探讨中药熏蒸疗法治疗慢性下肢溃疡的疗效。方法：将132例慢性下肢溃疡气虚血瘀证患者随机分成治疗组88例，对照组44例；对照组予常规外科换药和中药辨证内治，治疗组在对照组治疗基础上用益气活血生肌中药熏蒸；治疗3周后观察2组创面愈合率、创面愈合时间。结果：治疗组痊愈22例，显效26例，有效38例，无效2例，总有效率为97.70％，对照组痊愈8例，显效7例，有效21例，无效8例，总有效率为81.80％，2组比较，差异有显著性意义(P<0.01)。结论：中药熏蒸疗法能明显促进慢性下肢溃疡的愈合，临床疗效显著，且该方法操作简单易行，无明显不良反应，值得临床推广应用。

　　慢性下肢溃疡，是外科临床常见病、多发病。其具有病程长，溃疡经久难以收口，或虽经收口，每因损伤而诱发，少数尚有癌变可能等特点，严重影响患者的生命质量，临床治疗比较棘手，是外科领域一个重要而又迫切需要解决的问题。2009年6月～2009年12月上海龙华医院中医外科应用中药熏蒸疗法治疗慢性下肢溃疡88例，临床疗效显著，现报告如下。

　　1 、临床资料
　　1.1 研究对象  为2009年6月～2009年12月在上海中医药大学附属龙华医院中医外科住院的慢性下肢溃疡气虚血瘀证患者。
　　1.2 诊断标准
　　1.2.1 西医诊断标准  各种原因引起的下肢皮肤溃疡创面,经常规治疗1个月以上未愈合者。
　　1.2.2 中医诊断标准和中医证候诊断标准  《中华人民共和国中医药行业标准?中医病证诊断疗效标准》[1]。
　　1.2.2.1 中医诊断标准  下肢局部见一溃疡，大小不等，多表浅，疮面肉色灰白、淡红或紫暗，表面或附有黄色脓苔，疮口凹陷，边缘形如缸口，脓水清稀，呈灰黑或带绿色，带腥味。溃疡周围可伴有湿疮、静脉曲张、色素沉着。疮口难愈，愈后易溃，反复发作。
　　1.2.2.2 中医证候诊断标准
　　气虚血瘀：溃疡日久，腐肉已脱，起白色厚边，疮面肉芽紫暗不鲜，疮周皮肤肿胀，肤色暗黑，板滞木硬，或青筋显露。舌暗红或淡紫，或有瘀斑，舌苔白腻，脉细涩。
　　1.3 病例纳入标准  符合本病西医诊断标准和中医诊断及证候标准；下肢溃疡创面面积≥2M2；年龄≥18岁，男、女不限；知情同意，签署知情同意书,并自愿受试。
　　1.4 病例排除标准  不符合诊断标准和纳入标准者。虽符合诊断标准和纳入标准，但有下列情况之一者:合并有心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，精神病患者；合并神经营养障碍患者；合并糖尿病，血糖控制不稳定患者；合并严重感染，病情危重患者；妊娠或哺乳期妇女；过敏体质或对治疗药物过敏者；动脉疾病性溃疡；癌性溃疡或结核性溃疡、放射性溃疡、褥疮、麻风性溃疡、梅毒性溃疡；溃疡并见肌腱、骨骼暴露者；未按规定治疗，无法判断疗效或资料不全者。
　　1.5 观察指标
　　创面愈合率：创面愈合率＝（原始创面面积－未愈合创面面积）/原始创面面积×100％。
　　1.6 一般资料  132例患者，以2：1的比例随机分配到治疗组和对照组。治疗组88例，男性60例，女性28例；年龄最小者18岁，最大者92岁，平均年龄64.24±16.13岁；病程最短者1.5个月，最长者480个月，平均29.28±73.92个月；初始创面面积最小者2cm2，最大者380cm2，平均22.92±48.08cm2；静脉曲张性溃疡40例，糖尿病性溃疡19例，软组织感染性溃疡13例，创伤或创伤合并感染性溃疡14例，其它原因性溃疡2例。对照组44例，男性31例，女性13例；年龄最小者18岁，最大者90岁，平均年龄68.77±19.34岁；病程最短者1.5个月，最长者482个月，平均病程29.49±100.29个月；初始创面面积最小者2cm2，最大者360cm2，平均22.49±54.94cm2；静脉曲张性溃疡16例，糖尿病性溃疡12例，软组织感染性溃疡2例，创伤或创伤合并感染性溃疡11例，其它原因性溃疡3例。2组性别、年龄、病程、初始创面面积经统计学处理，差异无显著性意义(P>0.05)，具有可比性。
　　2 、 治疗方法
　　2.1 治疗组
　　2.1.1 外治
　　2.1.1.1 中药熏蒸疗法  用智能型中药薰蒸汽自控治疗仪（长兴三洲电子科学仪器厂，型号：XJZA―Ⅱ）行中药熏蒸。熏蒸方法：用生黄芪、当归、丹参、红花、桂枝等益气活血生肌中药煎剂300ml（由本院中药制剂室提供），加水至1000ml～1100ml加热，待温（水温40℃左右）后用药液蒸汽熏蒸患部，患处与熏蒸仪喷气口要保持25cm～30cm距离，能耐受为度；每次40min，每天1次，连续3周为1个疗程。
　　2.1.1.2 常规外科换药  用75％的酒精棉球消毒疮周皮肤，再用1：5000呋喃西林棉球轻轻拭净疮面分泌物；疮面掺生肌散，红油膏纱布盖贴，对红油膏过敏者可用白玉膏盖贴；每日换药1次。
　　2.1.2 中药辨证内治  治以益气活血，祛瘀生肌。方用补阳还五汤加减。常用药物如生黄芪、党参、白术、当归、赤芍药、丹参、桃仁、红花、广地龙、川牛膝等。加减：疮面苍白无华或淡红，加白术、茯苓；疮面紫暗或青筋怒张，加水蛭；皮肤硬结者，加三棱、莪术、白芥子；肿胀明显者，加益母草、泽兰、路路通；气虚明显者可重用黄芪为60g～120g；血虚明显者，加鸡血藤、熟地、白芍；阴虚明显者，加生地、玄参、麦冬。水煎，每日一剂，分两次服用（由本院中药制剂室提供）。
　　2.2 对照组  只予以常规外科换药和中药辨证内治。
　　　　徐杰男，阙华发
　　上海中医药大学附属龙华医院 中医外科，上海  200032
　　摘 要  目的：探讨中药熏蒸疗法治疗慢性下肢溃疡的疗效。方法：将132例慢性下肢溃疡气虚血瘀证患者随机分成治疗组88例，对照组44例；对照组予常规外科换药和中药辨证内治，治疗组在对照组治疗基础上用益气活血生肌中药熏蒸；治疗3周后观察2组创面愈合率、创面愈合时间。结果：治疗组痊愈22例，显效26例，有效38例，无效2例，总有效率为97.70％，对照组痊愈8例，显效7例，有效21例，无效8例，总有效率为81.80％，2组比较，差异有显著性意义(P<0.01)。结论：中药熏蒸疗法能明显促进慢性下肢溃疡的愈合，临床疗效显著，且该方法操作简单易行，无明显不良反应，值得临床推广应用。上海龙华医院外科徐杰男
　　关键词：慢性下肢溃疡；中药熏蒸；中医外治；气虚血瘀证
　　Clinical study on treatment of 88 cases of chronic lower limbs ucler with washing with Chinese medicine
　　Jie-nan XU，Hua－fa QUE
　　Surgical of TCM, Longhua Hospital，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200032，China
　　Abstruct  Objective：To explore the effect of washing with Chinese medicine for chronic lower limbs ucler. Methods：A total of 132 cases of chronic lower limbs ucler with Qi-deficiency and Blood-stasis Syndrome were divided into treatment group (88 cases) and control group (44 cases) at random；44 cases of control group were treated by common surgical dressing change and Differentiating Syndrome Treatment of TCM.88 cases of treatment group were treated by washing with Chinese medicine on the treatment basis of control group. Results：In treatment group,22 cases were cured,26 cases were markedly effective,38 cases were effective,2 cases were ineffective,the effective rate reached 97.70％.In control group,8 cases were cured,7 cases were markedly effective,21 cases were effective,8 cases were ineffective,the effective rate reached 81.80％ ,with statistical significance（P<0.01）. Conclusion： Washing with Chinese medicine has very significant efficacy in promoting the wound healing for chronic lower limbs ulcer,and the advantages of simple operation,low relapse.This therapy is worth popularizing.
　　Key words：chronic lower limbs ucler；washing with Chinese medicine；TCM external therapy ；Qi-deficiency and Blood-stasis Syndrome
　　慢性下肢溃疡，是外科临床常见病、多发病。其具有病程长，溃疡经久难以收口，或虽经收口，每因损伤而诱发，少数尚有癌变可能等特点，严重影响患者的生命质量，临床治疗比较棘手，是外科领域一个重要而又迫切需要解决的问题。2009年6月～2009年12月上海龙华医院中医外科应用中药熏蒸疗法治疗慢性下肢溃疡88例，临床疗效显著，现报告如下。
　　1        临床资料
　　1.1 研究对象  为2009年6月～2009年12月在上海中医药大学附属龙华医院中医外科住院的慢性下肢溃疡气虚血瘀证患者。
　　1.2 诊断标准
　　1.2.1 西医诊断标准  各种原因引起的下肢皮肤溃疡创面,经常规治疗1个月以上未愈合者。
　　1.2.2 中医诊断标准和中医证候诊断标准  《中华人民共和国中医药行业标准?中医病证诊断疗效标准》[1]。
　　1.2.2.1 中医诊断标准  下肢局部见一溃疡，大小不等，多表浅，疮面肉色灰白、淡红或紫暗，表面或附有黄色脓苔，疮口凹陷，边缘形如缸口，脓水清稀，呈灰黑或带绿色，带腥味。溃疡周围可伴有湿疮、静脉曲张、色素沉着。疮口难愈，愈后易溃，反复发作。
　　1.2.2.2 中医证候诊断标准
　　气虚血瘀：溃疡日久，腐肉已脱，起白色厚边，疮面肉芽紫暗不鲜，疮周皮肤肿胀，肤色暗黑，板滞木硬，或青筋显露。舌暗红或淡紫，或有瘀斑，舌苔白腻，脉细涩。
　　1.3 病例纳入标准  符合本病西医诊断标准和中医诊断及证候标准；下肢溃疡创面面积≥2M2；年龄≥18岁，男、女不限；知情同意，签署知情同意书,并自愿受试。
　　1.4 病例排除标准  不符合诊断标准和纳入标准者。虽符合诊断标准和纳入标准，但有下列情况之一者:合并有心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，精神病患者；合并神经营养障碍患者；合并糖尿病，血糖控制不稳定患者；合并严重感染，病情危重患者；妊娠或哺乳期妇女；过敏体质或对治疗药物过敏者；动脉疾病性溃疡；癌性溃疡或结核性溃疡、放射性溃疡、褥疮、麻风性溃疡、梅毒性溃疡；溃疡并见肌腱、骨骼暴露者；未按规定治疗，无法判断疗效或资料不全者。
　　1.5 观察指标
　　创面愈合率：创面愈合率＝（原始创面面积－未愈合创面面积）/原始创面面积×100％。
　　1.6 一般资料  132例患者，以2：1的比例随机分配到治疗组和对照组。治疗组88例，男性60例，女性28例；年龄最小者18岁，最大者92岁，平均年龄64.24±16.13岁；病程最短者1.5个月，最长者480个月，平均29.28±73.92个月；初始创面面积最小者2cm2，最大者380cm2，平均22.92±48.08cm2；静脉曲张性溃疡40例，糖尿病性溃疡19例，软组织感染性溃疡13例，创伤或创伤合并感染性溃疡14例，其它原因性溃疡2例。对照组44例，男性31例，女性13例；年龄最小者18岁，最大者90岁，平均年龄68.77±19.34岁；病程最短者1.5个月，最长者482个月，平均病程29.49±100.29个月；初始创面面积最小者2cm2，最大者360cm2，平均22.49±54.94cm2；静脉曲张性溃疡16例，糖尿病性溃疡12例，软组织感染性溃疡2例，创伤或创伤合并感染性溃疡11例，其它原因性溃疡3例。2组性别、年龄、病程、初始创面面积经统计学处理，差异无显著性意义(P>0.05)，具有可比性。
　　2        治疗方法
　　2.1 治疗组
　　2.1.1 外治
　　2.1.1.1 中药熏蒸疗法  用智能型中药薰蒸汽自控治疗仪（长兴三洲电子科学仪器厂，型号：XJZA―Ⅱ）行中药熏蒸。熏蒸方法：用生黄芪、当归、丹参、红花、桂枝等益气活血生肌中药煎剂300ml（由本院中药制剂室提供），加水至1000ml～1100ml加热，待温（水温40℃左右）后用药液蒸汽熏蒸患部，患处与熏蒸仪喷气口要保持25cm～30cm距离，能耐受为度；每次40min，每天1次，连续3周为1个疗程。
　　2.1.1.2 常规外科换药  用75％的酒精棉球消毒疮周皮肤，再用1：5000呋喃西林棉球轻轻拭净疮面分泌物；疮面掺生肌散，红油膏纱布盖贴，对红油膏过敏者可用白玉膏盖贴；每日换药1次。
　　2.1.2 中药辨证内治  治以益气活血，祛瘀生肌。方用补阳还五汤加减。常用药物如生黄芪、党参、白术、当归、赤芍药、丹参、桃仁、红花、广地龙、川牛膝等。加减：疮面苍白无华或淡红，加白术、茯苓；疮面紫暗或青筋怒张，加水蛭；皮肤硬结者，加三棱、莪术、白芥子；肿胀明显者，加益母草、泽兰、路路通；气虚明显者可重用黄芪为60g～120g；血虚明显者，加鸡血藤、熟地、白芍；阴虚明显者，加生地、玄参、麦冬。水煎，每日一剂，分两次服用（由本院中药制剂室提供）。
　　2.2 对照组  只予以常规外科换药和中药辨证内治。
　　3  疗效分析
　　3.1 疗效标准  参照《中华人民共和国中医药行业标准?中医病证诊断疗效标准》[1]、《上海市中医病证诊疗常规》（第2版）[2]制定。
　　3.1.1 临床痊愈：创面完全愈合。
　　3.1.2 显效：创面明显缩小,≥75％。
　　3.1.3 有效：创面缩小，<75％，或≥25％。
　　3.1.4 无效：创面缩小，<25％，甚至扩大。
　　3.2 治疗结果
　　治疗组88例，痊愈22例，显效26例，有效38例，无效2例，总有效率为97.70％，对照组44例，痊愈8例，显效7例，有效21例，无效8例，总有效率为81.80％，2组比较，差异有显著性意义(P<0.01)。治疗组88例无1例发生不良反应。
　　4        讨论
　　慢性下肢溃疡属中医“溃疡”、“臁疮”范畴。我们在长期临床研究的基础上，认为慢性皮肤溃疡的病机特点是本虚标实，虚实夹杂，正虚血瘀为其本，湿热毒蕴为其标，故治疗上提出“补虚生肌”、“祛瘀生肌”理论，确立了“益气化瘀”治疗大法[3]。
　　“外科之法，最重外治”，《疡科纲要》指出：“疮疡为病，发见于外，外治药尤为重要。凡轻浅之证，专恃外治，固可收全功；而危险大疡，尤必赖外治得宜，交互为用，此疡医之学”。慢性下肢溃疡病损位于肢体之末，气血难达，溃疡位置表浅，局部用药可使药力直达病所更能发挥作用，因此，外治法是中医药治疗慢性下肢溃疡的主要方法。
　　中药熏蒸疗法又叫蒸汽疗法、汽浴疗法，是以中医理论为指导，利用药物煎煮后所产生的蒸汽，通过熏蒸机体达到治疗目的的一种中医外治疗法。中药熏蒸疗法历史悠久，为历代医家普遍使用。如《黄帝内经》就曾多次提到了熏蒸疗法，《素问?至真要大论》明确提出“寒者热之，热者寒之……摩之浴之”，首次将熏蒸疗法列为了重要和常用的治则、治法。东汉?张仲景所著的《金匮要略》中已载有用苦参汤熏洗狐惑病蚀于下部者。
　　普遍认为中药熏蒸疗法的作用机制：（1）药力作用：在进行熏蒸的过程中，中草药煎煮后其有效成分如生物碱、氨基酸、苷类、植物抗生素、鞣质和各种微量元素，以及具有浓烈香味的物质如酮、醛、醇等挥发油状物散发在水蒸汽中，直接作用于人体表面发挥局部治疗作用，同时这些有效成分经过皮肤粘膜、汗腺皮脂腺的吸收、渗透进入人体，通过血液循环遍布机体组织器官，发挥全身治疗作用[4]。（2）热力作用：中药熏蒸疗法的温热效应作用于人体，既可直接引起血管扩张，血流加速，又可促使组织蛋白微量变性、分解，形成组织胺、血管活性肽等血管活性物质，导致血液循环加速，微循环改善。同时温热加强了分子运动，使细胞内外的物质交换增加。温热还可使细胞膜及其内部的超微结构发生变化，线粒体过氧化酶活性增强，提高了细胞代谢，促进蛋白质合成及能量代谢[5]。（3）药力和热力联合作用：通过热能作用，使皮肤毛孔开启，皮肤粘膜毛细血管扩张、充血，促进血液、淋巴液的循环，加速药物在局部的吸收、渗透，更容易达到治疗目的，那些具有辛香味的中药在温热环境中特别容易吸收，由此加强了药物作用。同时在熏蒸过程中，药物、温热和蒸汽气流对皮肤的按摩，刺激了该部位的穴位，激发了经气，调动了经脉的功能，使之更好地发挥行气血的整体作用。
　　本研究应用益气活血生肌中药熏蒸疗法联合中药内服及外科换药治疗慢性下肢溃疡气虚血瘀证患者88例，临床痊愈22例，显效26例，有效38例，无效2例，总有效率为97.70％，与未使用中药熏蒸疗法的对照组比较，差异有显著性意义(P<0.01)。说明益气活血生肌中药熏蒸疗法能明显促进慢性下肢溃疡的愈合，临床疗效显著。薰蒸方中生黄芪补益元气而托疮，温养脾胃而生肌，为疮痈要药；当归养血生肌，散瘀消肿，活血止痛；丹参、红花活血祛瘀止痛；桂枝温通经脉，诸药合用，共奏益气活血生肌之功。现代药理证明黄芪、当归具有提高免疫，刺激造血组织细胞增殖、分化，抗氧化，扩张外周血管、抗菌的作用，当归、丹参、红花具有扩张血管，抑制血小板聚集和抗血栓形成，改善微循环，抗炎镇痛的作用[6]。本研究所用智能型中药薰蒸汽自控治疗仪使用多点式喷雾，能使药液蒸汽和患部充分、均匀接触，且该治疗仪利用电子温控器使温度得到控制，基本上保证了箱体里的温度是恒温，这些技术上的改进显著提高了中药熏蒸的治疗效果。此外该治疗仪的治疗时间、药液蒸汽温度可自控调节，且操作简便，治疗时病人体位可以坐式、卧式，比较自由舒适，无明显不良反应。
　　本临床研究表明，中药熏蒸疗法能明显促进慢性下肢溃疡的愈合，临床疗效显著，且该方法操作简单易行，无明显不良反应，值得临床推广应用。
　　3.1.1 临床痊愈：创面完全愈合。
　　3.1.2 显效：创面明显缩小,≥75％。
　　3.1.3 有效：创面缩小，<75％，或≥25％。
　　3.1.4 无效：创面缩小，<25％，甚至扩大。
　　3.2 治疗结果
　　治疗组88例，痊愈22例，显效26例，有效38例，无效2例，总有效率为97.70％，对照组44例，痊愈8例，显效7例，有效21例，无效8例，总有效率为81.80％，2组比较，差异有显著性意义(P<0.01)。治疗组88例无1例发生不良反应。
　　4  、讨论
　　慢性下肢溃疡属中医“溃疡”、“臁疮”范畴。我们在长期临床研究的基础上，认为慢性皮肤溃疡的病机特点是本虚标实，虚实夹杂，正虚血瘀为其本，湿热毒蕴为其标，故治疗上提出“补虚生肌”、“祛瘀生肌”理论，确立了“益气化瘀”治疗大法[3]。
　　“外科之法，最重外治”，《疡科纲要》指出：“疮疡为病，发见于外，外治药尤为重要。凡轻浅之证，专恃外治，固可收全功；而危险大疡，尤必赖外治得宜，交互为用，此疡医之学”。慢性下肢溃疡病损位于肢体之末，气血难达，溃疡位置表浅，局部用药可使药力直达病所更能发挥作用，因此，外治法是中医药治疗慢性下肢溃疡的主要方法。
　　中药熏蒸疗法又叫蒸汽疗法、汽浴疗法，是以中医理论为指导，利用药物煎煮后所产生的蒸汽，通过熏蒸机体达到治疗目的的一种中医外治疗法。中药熏蒸疗法历史悠久，为历代医家普遍使用。如《黄帝内经》就曾多次提到了熏蒸疗法，《素问?至真要大论》明确提出“寒者热之，热者寒之……摩之浴之”，首次将熏蒸疗法列为了重要和常用的治则、治法。东汉?张仲景所著的《金匮要略》中已载有用苦参汤熏洗狐惑病蚀于下部者。
　　普遍认为中药熏蒸疗法的作用机制：（1）药力作用：在进行熏蒸的过程中，中草药煎煮后其有效成分如生物碱、氨基酸、苷类、植物抗生素、鞣质和各种微量元素，以及具有浓烈香味的物质如酮、醛、醇等挥发油状物散发在水蒸汽中，直接作用于人体表面发挥局部治疗作用，同时这些有效成分经过皮肤粘膜、汗腺皮脂腺的吸收、渗透进入人体，通过血液循环遍布机体组织器官，发挥全身治疗作用[4]。（2）热力作用：中药熏蒸疗法的温热效应作用于人体，既可直接引起血管扩张，血流加速，又可促使组织蛋白微量变性、分解，形成组织胺、血管活性肽等血管活性物质，导致血液循环加速，微循环改善。同时温热加强了分子运动，使细胞内外的物质交换增加。温热还可使细胞膜及其内部的超微结构发生变化，线粒体过氧化酶活性增强，提高了细胞代谢，促进蛋白质合成及能量代谢[5]。（3）药力和热力联合作用：通过热能作用，使皮肤毛孔开启，皮肤粘膜毛细血管扩张、充血，促进血液、淋巴液的循环，加速药物在局部的吸收、渗透，更容易达到治疗目的，那些具有辛香味的中药在温热环境中特别容易吸收，由此加强了药物作用。同时在熏蒸过程中，药物、温热和蒸汽气流对皮肤的按摩，刺激了该部位的穴位，激发了经气，调动了经脉的功能，使之更好地发挥行气血的整体作用。
　　本研究应用益气活血生肌中药熏蒸疗法联合中药内服及外科换药治疗慢性下肢溃疡气虚血瘀证患者88例，临床痊愈22例，显效26例，有效38例，无效2例，总有效率为97.70％，与未使用中药熏蒸疗法的对照组比较，差异有显著性意义(P<0.01)。说明益气活血生肌中药熏蒸疗法能明显促进慢性下肢溃疡的愈合，临床疗效显著。薰蒸方中生黄芪补益元气而托疮，温养脾胃而生肌，为疮痈要药；当归养血生肌，散瘀消肿，活血止痛；丹参、红花活血祛瘀止痛；桂枝温通经脉，诸药合用，共奏益气活血生肌之功。现代药理证明黄芪、当归具有提高免疫，刺激造血组织细胞增殖、分化，抗氧化，扩张外周血管、抗菌的作用，当归、丹参、红花具有扩张血管，抑制血小板聚集和抗血栓形成，改善微循环，抗炎镇痛的作用[6]。本研究所用智能型中药薰蒸汽自控治疗仪使用多点式喷雾，能使药液蒸汽和患部充分、均匀接触，且该治疗仪利用电子温控器使温度得到控制，基本上保证了箱体里的温度是恒温，这些技术上的改进显著提高了中药熏蒸的治疗效果。此外该治疗仪的治疗时间、药液蒸汽温度可自控调节，且操作简便，治疗时病人体位可以坐式、卧式，比较自由舒适，无明显不良反应。
　　本临床研究表明，中药熏蒸疗法能明显促进慢性下肢溃疡的愈合，临床疗效显著，且该方法操作简单易行，无明显不良反应，值得临床推广应用。