病案  方某，女，79岁。2011年6月17日入院。因“双下肢青筋迂曲20余年伴左小腿皮肤溃烂2月余”就诊。患者有下肢静脉曲张史20余年，2月前因皮肤瘙痒搔抓后出现左小腿皮肤溃破不敛，未予重视，疮面迅速扩大，范围约7cm×6cm，伴疼痛明显，先后至多家医院诊治，予静脉滴注抗生素，疮面仍迅速扩大，2周前患者出现发热，体温最高39℃，外院静脉滴注抗生素后身热退，但疮面扩大至整个小腿，疮面疼痛日夜不能缓解。患者否认糖尿病史。就诊时患者左小腿皮肤溃烂不敛，疮面疼痛较剧，影响夜寐，乏力，懒言，身热平，纳欠佳，二便调。诊见：患者形体消瘦，面色萎黄，精神较萎，左小腿见一巨大疮面，自膝下至踝部上方绕小腿一周，疮内见黄白色腐肉附着牢固难脱，脓水稀薄较少，疮面痛不可触，疮周皮肤肿胀瘀暗稍红，肤温偏高；双下肢浅静脉显露迂曲，可扪及结节，部分皮肤瘀暗。舌质淡暗，苔黄腻，脉弦细。辨为溃疡之湿热瘀阻证，治以清热利湿，和营托毒。方用四妙丸合萆Z渗湿汤加减，处方：苍术、桃仁各12g，黄柏、薏苡仁、粉萆Z、土茯苓、赤芍、车前草、忍冬藤各15g，川牛膝、泽泻各9g，生黄芪30g，皂角刺12g，生甘草6g。疮面外用九一丹、脉血康胶囊、清凉油乳剂、红油膏厚敷，每天1次，同时配合蚕食清创。10天后，患者诉疮面疼痛明显减轻，夜寐改善，精神好转，纳仍欠佳，查见左小腿疮内腐肉明显减少，疮底露出淡红色肉芽，部分疮中见白色皮岛生长，疮周肤红消退，肿胀减轻，黄腻舌苔渐化，前方去赤芍、土茯苓、车前草，加白术9g，茯苓、炒麦芽各15g，丹参30g。疮面外治基本同前。1周后，患者诸证改善，疮面腐肉基本已尽，部分见少量黄白色脓点，疮面肉色转红，分泌物色泽明净，疮中白色皮岛增多扩大，部分皮岛融合成片。舌质淡暗，苔薄白，脉弦细。辨为气虚血瘀证，治以益气化瘀，健脾升阳，补肾填精。方用补阳还五汤合补中益气汤、六味地黄丸加减，处方：生黄芪、鸡血藤、葛根、丹参各30g，党参、茯苓、淫羊藿、熟地黄、薏苡仁各15g，当归、桃仁各12g，白术、红花、地龙、川牛膝、炙甘草各9g。外用药有生肌散、脉血康胶囊、复黄生肌愈创油乳剂、白玉膏，每天1次。1周后，患者出院后门诊随访，查见疮面已愈合，续服前方以巩固治疗，同时嘱患者弹力绷带绑缚下肢以促进静脉回流，保护疮面，减少复发。
　　按语：本案患者年近八旬，有筋瘤病史，小腿经搔抓后染毒溃烂久不收口，其病机为脏腑虚衰，气血亏虚，脾虚中气下陷，气虚血瘀为本，湿热邪蕴为标，“急则治其标”，治以清热利湿祛邪，佐以和营托毒，方用四妙丸合萆Z渗湿汤加减。外治考虑到疮面巨大，腐肉附着牢固难脱，脓水稀薄较少，故用清凉油乳剂，红油膏厚敷煨脓祛腐，脉血康胶囊祛瘀化腐，待腐肉松动后配合蚕食清创以加速腐脱过程。经治疮面腐肉渐脱，疮周肤红消退，肿胀减轻，故方中清热利湿之品递减，酌加健脾化湿药物。后疮面腐肉基本已尽，湿热之邪十去八九，虚瘀之象渐显，“缓则治其本”，治以补虚活血，佐以清解余邪，方用补阳还五汤合补中益气汤、六味地黄丸加减，方中重用生黄芪大补元气，使气旺而血行，葛根升阳举陷，淫羊藿、熟地黄补肾填精。外治用脉血康胶囊活血生肌，复黄生肌愈创油乳剂煨脓长肉以加速疮面愈合。如此，分期辨证论治为主，标本兼治，内治与外治相结合，局部与全身治疗相结合，注重祛瘀化腐、活血生肌、煨脓祛腐、煨脓长肉的灵活应用，本案巨大慢性下肢溃疡收敛神速，疗效甚佳。