维持血透患者的生命线-血透通路
　　肾功能衰竭病人需要进行规律的腹膜透析或血液透析来清除体内的有害物质，维持机体内环境的平衡。血透通路即俗称的瘘管是维持他们的生命线，如果血透通路不畅或闭塞，无法血透或无法达到要求的透析量，则面临着代谢性酸中毒、高血钾、心功能衰竭等严重并发症，最终导致死亡。因此建立和维护血透通路对于慢性肾功能不全尿毒症期患者来说至关重要。
　　仁济医院血管外科于上世纪九十年代初开展建立血透通路的研究工作，是国内最早开展这项工作的血管外科，在我院肾脏内科的支持和配合下，在血透通路的建立和疑难杂症的处理上积累了丰富的经验，现已积累数千例病例，年均手术达500例，手术成功率超过95％，来诊治的病例遍及海内外。在国内率先建立了一系列诊疗规范，包括①建立采用超声、造影、CT等方法术前评估、术后随访体系，通过术前准确的血管条件评估，保证了极高的手术成功率。②血透通路的选择方式严格遵循国际指南，手术技巧的提高使自体动静脉瘘的比例和成功率大大提高。③人工血管动静脉瘘的建立及并发症处理，病例数国内领先。④率先开展了血透通路的腔内治疗，大大减轻患者的住院时间及手术创伤。⑤率先开展中心静脉狭窄或闭塞的诊疗，特色鲜明。
　　那么有哪些常见问题呢？
　　透析的作用是什么？
　　肾脏基本的两大功能是：一、清除身体代谢后所产生的废物。二、维持身体内化学物质及水分的平衡。当肾功能衰竭尿毒症期时肾脏已失去它应有的作用，就需要通过透析来替代肾脏的功能，否则会出现高血钾、代谢性酸中毒、心衰等并发症危及生命。
　　 透析有几种方法？
　　透析分为血液透析和腹膜透析两种。腹膜透析会经由外科手术在下腹部置放一条小的管子，透析溶液经由这个管子进入腹腔，并且存留在那儿几个小时，然后，将携带着体内代谢废物的透析溶液引出来。血液透析经由针的穿刺，将身体内的血流引导到血液透析机上，经过机器的清洗，再由另一穿刺针将清洁的血液回流入身体。
　　选择哪种透析方式？
　　选择哪种透析方式一般要看病人意愿、生活方式、年龄、血管状况等等各种条件。如果年纪不算太大，血管条件好，心脏功能稳定，能每周三次到医院去，建议做血液透析治疗。相反，如果血管不好，心脏功能不稳定，没做过腹部手术，行动不便的，家庭护理者高素质的话可以选择腹膜透析，因为腹膜透析要求护理的人学会居家环境的消毒和腹膜透析的操作等。
　　透析患者饮食有什么要注意的吗？
　　不管选择哪种透析方式，只要是充分透析，饮食一般不受太多限制。稍微注意一下即可：优质蛋白、高钙、足够热量、低钾、低磷、富含维生素的饮食。如果水肿，水要受限制，每日进水量=前一日尿量+500ml-所有食物和药物的含水量。腹膜透析的蛋白质摄入量要求吃更多一些。
　　血透“瘘管”是要放一根管子在体内吗？
　　许多患者以为制作血透瘘管是要在前臂用手术的方法置放一根管子来血透，其实不是这样的。血液透析时，人体的血液需迅速进入透析器内，经洗净后再流回体内，这样的过程一周要反复进行几次。上肢浅部静脉容易穿刺，但由于静脉血流速度太慢，血流量难以达到透析的要求；动脉或深部静脉血流量大，可满足血透要求，但部位较深，穿刺难度大且不易反复使用。因此需要用手术的方法将动脉与上肢浅部静脉连接起来，称之为动静脉内瘘手术即瘘管(图1)。这样浅部静脉里流的是动脉血，血透时，直接穿刺浅静脉，使血流量达到透析的要求，而且可以反复穿刺，以进行规律血透。这种方法是临床最常见的手术方式，手术创伤小，一般在腕部或肘部2至4厘米的切口，只是动静脉的吻合，不用放什么管子在体内。
　　 什么时候需要行人工血管动静脉内瘘？
　　当患者自身没有合适的浅部静脉可供穿刺如静脉过细、不连续，或动脉硬化、动脉狭窄，或者患者上肢过于肥胖，浅静脉位置较深无法穿刺则拟行人工血管动静脉内瘘手术。即将一段40厘米长的人工血管埋于皮下，两端分别连接于自体动、静脉(图2)，血透时，穿刺于皮下人工血管即可。因为人工血管有6mm直径，很容易穿刺。人工血管材料为聚四氟乙烯膨体，不用担心被机体排异。
　　为什么要提前建立血透通路？
　　无论是自体动静脉内瘘还是人工血管动静脉瘘都不能马上使用，而是需等待一定时间。自体动静脉内瘘需等内瘘“成熟”，即和动脉相接的自身浅静脉扩张、静脉壁肥厚，才能穿刺血透，一般需术后4-8周，否则静脉壁太薄，静脉过细，穿刺困难，过早穿刺穿刺点不容易回缩止血，导致大出血或者为止血加压过紧而瘘管堵塞。人工血管动静脉内瘘理论上术后无须等待血管“成熟”，立即可以穿刺，但往往手术后局部肿胀，无法摸清人造血管走行，并且人造血管与周围组织尚未愈合，穿刺后容易发生血肿并继发感染，影响内瘘的使用，因此，一般术后一月使用。
　　如需急诊血透怎么办？
　　可以采用深静脉置管的方法，将血透导管插入深静脉中，可以马上使用。一般人体有四个部位可进行插管，即双侧颈部及双侧腹股沟。但由于导管一端外露在皮肤表面，一端直接放入循环系统当中，很容易造成感染，更为重要的是反复或长时间的插管增加了中心静脉狭窄或闭塞的风险，存在中心静脉狭窄的这一侧肢体不考虑再行瘘管手术，因此插管一般不作为首选方式，深静脉血透插管主要作为一种急诊通路或是血透患者的最后一条通路。
　  手术部位怎么选择？
　　通常使用右手的病人选择左手做手术，使用左手的病人选择右手做手术，但前提是两侧上肢的血管条件相似，否则根据医生的判断选择血管条件好的一侧行手术。先选择自体动静脉内瘘、再考虑人工血管动静脉内瘘，最后考虑长期血透插管，手术部位先考虑前臂、再上臂，然后考虑下肢或者胸壁。
　　血透通路的寿命有多长？
　　一般自体动静脉内瘘的寿命长一些，并发症少些，长的可达十余年。而人工血管动静脉瘘的寿命短于自体动静脉内瘘，可能会有血块堵塞人工血管。主要是因为在人工血管和静脉相接的部位会产生疤痕组织使吻合口狭窄，当狭窄〉50％时极易造成血液凝集，形成血块堵塞人工血管。而这样的情况可以通过手术修复继续使用，不需要更换新的人工血管。而当人工血管使用多年后，被无数次地血透穿刺而破坏后，才考虑更换新的人工血管。我院最长的人工血管使用寿命为9年。尽管人工血管动静脉内瘘的寿命不长，但是它可以多次手术，并且保留了最终深静脉血透插管的机会，尽可能延长血透的寿命，延续生命。
　　术后可能出现哪些并发症？
　　术后常见并发症包括感染、血栓、内膜增殖、假性动脉瘤、肢体远端缺血、心衰等。一般人工血管动静脉内瘘的并发症发生率高于自体动静脉内瘘。
　　自体动静脉内瘘堵塞了，怎么办？
　　自体动静脉内瘘堵塞往往是由于穿刺点或吻合口的疤痕组织造成狭窄所引起的，因此简单的方法是于堵塞的近心端再制作一个新的瘘管，由于静脉壁已经增厚，因此新的瘘管建立后马上可以进行血透。
　　人工血管动静脉瘘堵塞了，怎么办？
　　人工血管血栓形成后，传统的方法可以用一个小切口手术切开人工血管，用特殊的导管取出人工血管内的血栓，如果有狭窄的地方，手术修复。自2009年，我科在国内率先采用了局部穿刺溶栓的方法，细针穿刺人工血管瘘管，通过注射溶栓药物，清除人工血管内的血栓，然后造影显示狭窄部位，用球囊扩张狭窄部位，恢复通路（图3-5）。已治疗三十余例，创伤小，没有手术创面，不影响血透，无需深静脉置管。
　　 血透通路的肢体肿胀是怎么回事？
　　肢体肿胀往往是由于血透通路回到心脏的途径中静脉狭窄或闭塞造成的，大量的与动脉相通的血流无法顺畅地回到心脏，从而引起肢体肿胀，浅静脉曲张，严重的皮肤色素沉着，甚至溃疡、坏死。患者痛苦异常，严重的患者甚至想把患肢截除以减轻痛苦。同时肿胀和静脉高压增加了血透穿刺的难度，容易引起出血、血肿，增加感染的机会，增加血透通路血栓形成几率。最常见的原因是由于深静脉插管导致的静脉狭窄。一般采用腔内治疗，球囊扩张狭窄或闭塞段，然后置放支架，恢复回心静脉的直径，即缓解了症状又保持瘘管的通畅。
　　 血管超声检查的意义。

　　术前使用可帮助选择合适的动脉、静脉，探察血管有无狭窄、闭塞等病变，提高手术成功率。术后使用可监测瘘管的狭窄情况，如狭窄>50％，可及早采用球囊扩张或置放血管内支架的方法早期干预，降低血栓的发生，提高瘘管的使用寿命。

　　血透通路手术后的护理
　　血透通路是肾功能衰竭患者的生命线，没有一条通路能维持终身，因此内瘘的正确使用、细心护理对延长使用期十分重要。
　　学会判断内瘘通畅的方法，即在吻合口和静脉侧局部可扪及搏动、震颤或听到血管杂音，如果震颤、搏动和杂音消失应立即与医生联系及时处理。
　　术后早期，抬高术侧肢体，促进静脉血回流，以减轻肿胀程度。
　　对自体动静脉内瘘，为促使内瘘尽快成熟，可做一些健瘘操，如挤捏橡皮圈，可以用或不用止血带以增加血流，加速新制作的自体内瘘成熟。
　　切勿：
　　切勿在血液透析中接触穿刺点的皮肤。
　　切勿穿紧身衣、小袖口的衬衫或于置放人工血管的手上戴手表。
　　切勿以动过手术的手携带重物、挂袋子或用来当枕头，或测量血压。
　　切勿以动静脉瘘管或人工血管做静脉注射或抽血之用。
　　总是：
　　确实做到血液透析前清洗手臂。
　　遵照医生嘱咐服药，平时并做规律运动。
　　在穿刺针拔出后以和缓的压力加压止血，在您离开血液透析室前，请工作人员帮忙确认出血已止方可离去。
　　轮换穿刺点，避免同一区域重复穿刺以延长人工血管的寿命。
　　可能需要去看医生的征兆：
　　肿胀，局部皮肤发红或有分泌物流出，这是感染的现象。
　　局部疼痛伴寒战、高热，这也是感染的征象。
　　扩散性的淤血表示血透穿刺点仍在皮肤下出血。
　　在皮肤表面出现搏动性的硬结物，表示在同一区域重复穿刺，造成瘘管损坏，假性动脉瘤。
　　手部感到冰冷、麻木、酸痛或无力，表示动脉供血不足，这种情况不常见，但应去找医生。瘘管震颤消失，表示流动的血液已停止，有阻塞的可能。