规范化手术切除是关键及基础

　　胰腺解剖位置深在，周围毗邻重要脏器及大血管，手术难度大，并发症发生率高。随着手术技术成熟，胰腺癌手术在我国各级医院逐步开展，但绝大部分病人初次就诊时已属晚期，只有10-20％患者有手术切除的机会。因此重视早期诊断，提高手术切除率是外科医师首要面对的问题，临床上可加强科普宣教，提高警惕，与放射科、消化内科、病理科等相关科室协作，通过高危人群筛查及腹部CT、超声内镜等影像学检查等来提高胰腺癌早期诊断率，并通过绿色通道使这些患者尽早手术，从而改善其预后。

　　术前可切除性评估是胰腺癌患者获得规范化、合理化治疗的基础，通过可切除性评估可以减少不必要的“剖腹探查”，节约医疗成本，帮助制定个性化的综合治疗方案。NCCN指南、M.D.Anderson癌症中心及我国胰腺癌诊治指南等均有明确判断标准，其核心内容就是评估肿瘤对周围大血管侵犯程度，腹部CT+血管三维重建可较为直观的显示血管侵犯程度，外科医师可将此作为术前常规检查，并结合患者年龄、心肺功能、营养状况等一般情况、自身单位经验等综合判定。需要强调的是，可能切除（Borderline resectable）是胰腺癌的一种特殊类型，其介于可以切除与不能切除之间，M.D.Anderson癌症中心对其进行系统临床研究，并提出了基于CT解剖的判断标准，包括：无远处转移、肠系膜上动脉受累范围小于180°，肝总动脉小段包绕，腹腔干尚未受累，SMV/PV小段受累但可切除重建等。对于这类患者的判定亦依赖于多排螺旋CT+血管三维重建。其治疗方案尚无统一方案，但术前新辅助放化疗可使这类患者获得手术机会，并提高R0切除的机率。

　　标准的胰十二指肠切除术是胰腺癌手术的经典术式。手术技术的进步使得该技术的安全性得到保障，并得到广泛推广，但临床实际中能否规范实施该手术目前仍有一定的差距，特别是经验较少的单位及医师仅以顺利地完成手术为标准，或盲目追求缩短手术时间，而忽略了R0切除，这类手术无法达到根治性切除的目的，术后很容易局部复发及转移。另外，由于目前对胰十二指肠切除的病理标本处理、取材等尚无统一标准，外科医师手术时也忽略对各个标本切缘的标记，从而使得病理诊断时很难对各个切缘情况进行精确、标准的判断，造成文献报道R1切除率的差异很大，波动于10-85％，很多依靠手术医师肉眼或主观判断的R0切除实际上很大一部分为R1切除。这样就影响了手术切除对患者生存预后的客观评价，从而出现部分文献报道R1切除和R0切除预后类似的结果。因此有必要对手术切缘，尤其是“肠系膜上动脉切缘”进行规范、标准化的标记处理，手术医师可在手术切除标本后尽量保证标本的完整性，用墨水对各个切缘进行标记，病理科医师亦应规范化取材、切片，关于R1判断目前亦无统一标准，欧洲主要采用“1mm rule”，而美国及加拿大则以切缘表面有无肿瘤细胞残留为标准。多中心前瞻性研究可帮助制定适合我国的具体规范及标准。

　　是否扩大淋巴结清扫及联合血管切除一直是胰腺癌手术治疗讨论的热点及争议最为激烈的领域。以日本学者为代表的外科医师们提倡扩大淋巴结清扫范围，骨骼化肠系膜上、腹腔干动脉，彻底清除胰周及腹膜后脂肪软组织及神经丛，目的是尽量减少微转移，避免术后复发，但多项前瞻性研究提示扩大淋巴结清扫范围与标准淋巴结清扫相比，并未能有效延长患者生存期，改善预后，反而使得近期并发症如腹泻等发生率增加。Pawlik等人建立数学模型来评估扩大根治的疗效，结果显示仅有1/250患者可以从扩大淋巴结清扫治疗中获益。因此，目前不提倡实施淋巴结扩大清扫，但手术医师仍应按标准彻底清除肿瘤周围淋巴结，尽量提高淋巴结清扫数，减少R1切除的发生。手术技术的成熟使得whipple手术联合血管切除的安全性及有效性大大改善，联合血管切除的目的是彻底根治切除肿瘤，减少病灶残留，保证腹膜后切缘阴性，文献报道其围手术期死亡率及并发症发生率较无血管侵犯者并无明显增加，预后也无显著性差异,对于经验丰富的医师及中心可有选择的实施该手术，若PV/SMV切除重建后仍无法保证切缘阴性或者手术经验较少的医师选择该术式应慎重。另外，胰肠吻合方式多样，近年胰胃吻合应用亦逐渐增多，并体现出一定优势。但不管那种吻合方式都有其技术特点及不足之处，不能一概而论，术者可根据自身经验、胰腺质地等因素，选择自己最熟悉、最可靠的吻合方式，不可盲目效仿。对于术前评估可以切除但手术探查无法切除的肿瘤，一般不提倡姑息性切除，可行胆肠吻合、胃肠吻合等短路手术，但亦有研究提示切缘阳性的胰十二指肠切除术其预后仍好于短路手术，这主要是针对R1切除，因胰十二指肠切除术创伤大，围手术期并发症发生率高，并且影响患者生活质量，因此选择这类手术时应权衡其利弊，慎重抉择。