【概述】

　　甲状旁腺功能减退是甲状腺术后最重要的并发症之一。国内外报道甲状腺手术引起的甲状旁腺功能低下(低钙)发生率为1％～32％。甲状旁腺功能减退可引起低钙血症，其临床表现主要是口角麻木、手足搐搦、肌肉疼痛和肌无力、面肌抽搐、眩晕、易激惹、喉痉挛、胸痛及心律失常等改变。如果术中原位保留的甲状旁腺少于2个就有可能出现永久性的甲状旁腺功能减退。因此，甲状腺术中保护甲状旁腺及其血供显得尤为重要。甲状腺术后甲状旁腺功能减退可分为暂时性和永久性两种，一般划分界限为术后半年，主要是根据术后出现低钙血症的症状是否需要补钙治疗，而不是血钙水平。

　　【原因分析】

　　1、术前因素：甲状腺再次手术者，其甲状旁腺功能低下的发生率明显高于初次手术。再次手术时解剖层次不清，粘连严重，术中易出血，手术难度大，易损伤或误切甲状旁腺。患者本身已因其他原因缺钙，如女性绝经后生理性缺钙。

　　2、手术因素：

　　（1）误切的甲状旁腺位于甲状腺实质内。

　　（2）无法分辨甲状旁腺，误把甲状旁腺当做脂肪或淋巴结与甲状腺一并清除。

　　（3）虽认识到甲状旁腺，但未保留其血供。

　　（4）甲状旁腺被钳夹或止血时缝扎挫伤。

　　（5）将甲状腺下动脉主干结扎（其血供占甲状旁腺血供的80％）。传统的甲状腺外科手术主张远离甲状腺侧方结扎甲状腺下动脉主干，容易导致甲状腺下动脉供血的甲状旁腺功能减退。

　　（6）双侧甲状腺癌时，需清扫双侧中央区淋巴结，双侧下极甲状旁腺一并清扫。

　　（7）术中止血或冲洗时切忌用吸引器直接吸引手术区，以免旁腺被吸除。

　　3、术后因素：甲状腺癌术后行131I内放射治疗后，有可能出现永久性甲状旁腺功能受损，可能是131I的射线损伤旁腺所致。

　　【防范措施】

　　1、应加强对甲状旁腺的术中识别：甲状旁腺的数量和位置的变异较大，甲状旁腺的数量一般为上下2对共4枚，多位于甲状腺背侧真、假包膜之间。上甲状旁腺位置较恒定，而下甲状旁腺的位置变异很大。每一个甲状旁腺均有一根单独的甲状旁腺动脉供血。上甲状旁腺动脉多数起自甲状腺下动脉的上行支，下甲状旁腺动脉起自下极支。从甲状腺被膜表面仔细解离可将甲状旁腺连同血供一并保留。甲状旁腺同脂肪相比，色泽呈土黄色，边缘稍锐利，外形扁平，表面可见细小血管网，当血供变差时，色泽会变深，呈深褐色，或略带黄的黑色。部分甲状旁腺可隐藏于脂肪中，应注意鉴别。

　　2、甲状旁腺应尽可能术中原位保护，甲状旁腺自体移植虽有效，但常不能完全恢复其正常功能。

　　【解决步骤及技巧】

　　1、上甲状旁腺位置较恒定于甲状腺叶背侧上、中1/3交界处，应紧贴甲状腺上极背侧游离所有被膜外脂肪组织和疏松结缔组织，多可有效保护上甲状旁腺。

　　2、下甲状旁腺位置变异较大，一般位于甲状腺下动脉分支附近，可紧贴甲状腺被膜，逐步结扎下动脉各分支，将脂肪样组织一并剥离，应注意避免结扎下动脉主干。

　　3、切除标本常规无菌条件下剖开查找甲状腺周围有无可疑甲状旁腺，如不能排除甲状旁腺，可切除部分送冰冻病理，一旦证实为甲状旁腺，立即予切成薄片种植于胸锁乳突肌内或前臂皮下。

　　4、在双侧中央区清扫时，应尽量把病灶小或淋巴结转移较少一侧的甲状旁腺保留。即使是下极甲状旁腺，也要认真识别，如找出甲状旁腺，可连同其血供保留，可有效减少术后缺钙的发生。

　　【处理后观察要点】

　　1、甲状腺术后癔病性搐搦易误诊为甲状旁腺损伤，多见于有知识的年轻女性，对手术焦虑、紧张，其特点为手足搐搦发作时间早，血清钙、磷及PTH正常，静脉补钙无效，心理暗示及镇静治疗有效。

　　2、甲状腺手术后的低钙还可由其他原因引起：如血液稀释、降钙素的释放、“骨饥饿”综合征等，不一定是甲状旁腺损伤。

　　3、动态的监测血钙和血磷的变化，如果血磷进行性升高，血钙持续偏低，多提示甲状旁腺功能减退。

　　4、是否补充钙剂取决于是否有低钙血症的症状或是血清钙离子低于2.1mmol／L，可先予口服补钙。如果患者有严重低钙血症表现或血清钙离子小于1.8mmol／L，就需要给予静脉补充葡萄糖酸钙，剂量不等，能缓解低钙症状即可。暂时性甲状旁腺功能减退一般在术后4～6周可逐渐恢复。

　　5、对于双侧甲状腺癌行双侧中央区清扫的患者，可手术当天晚上预防静脉补充钙剂（一般为10％葡萄糖酸钙20毫升），术后第一天开始同时予静脉和口服钙剂，术后第三天如无明显缺钙症状可逐渐减少静脉补钙，改为只用口服钙剂，可明显减少患者术后严重缺钙症状，减少心理损害，缩短住院时间。

　　6、永久性甲状旁腺功能减退术后钙剂治疗大于6个月，需长期补充钙剂和维生素D3，必要时需要定期静脉补充钙剂。