甲状腺癌是最常见的内分泌系统恶性肿瘤，近年来世界各地的发病率均呈上升趋势，尤其是乳头状微癌；在亚太地区，甲状腺癌已列入女性最常见十大肿瘤之一。甲状腺癌的治疗以手术治疗为主，目前甲状腺癌外科治疗的主要争议体现在原发病灶处理范围和颈淋巴结清扫适应证。

　　原发病灶处理范围：

　　欧美和部分国内学者主张大多数分化型甲状腺癌应当行甲状腺全切除或近全切除术；对于活检结果不能诊断的甲状腺单发结节或活检结果为恶性病变，但肿瘤小、低危、单发、包膜内乳头状癌和无颈部淋巴结转移者也可考虑行腺叶切除术[1]。

　　由于全甲状腺切除术会产生较多且严重术后并发症：①甲状旁腺误切或血供不足导致严重低钙血症；②双侧喉返神经显露，损伤概率明显增加。目前国内肿瘤医院多主张行患侧腺叶＋峡部切除术，其主要理论依据：①在残留的甲状腺内真正有临床意义的复发，远低于病理检测出的微小癌。②分化性甲状腺癌转化为差分化癌或未分化癌的概率极低。③如在随访期中对侧甲状腺出现肿瘤，再次手术时改行侧入手术路径，并不增加手术难度与术后并发症。④行患侧腺叶和峡部切除术患者的长期生存质量优于行全甲状腺切除术者，且术后10年生存率在统计学上无差异[10]。

　　行患侧腺叶＋峡部切除术式关键是术前应充分评估健侧腺叶有无可疑恶性病灶；术中常规对健侧腺叶结节探查，如术中冰冻为恶性或可疑病灶，应改行全甲状腺切除术以保证手术彻底性。

　　颈淋巴结清扫适应证：

　　颈侧区有淋巴结转移（cN1b+）：应行功能性或根治性颈淋巴结清扫术已成为临床共识。由于分化型甲状腺癌预后较好，转移淋巴结多无包膜外侵犯；且病人多为中青年，对功能和外观要求较高，目前保留颈丛的择区性颈部淋巴结清扫术得到逐步推广应用。结合国内外研究，一般推荐的相对手术适应证为：N1b+的分化型甲状腺癌（ⅤA 区转移除外），且转移淋巴结较小（直径≤3cm）无包膜外侵犯者。手术禁忌证为：①手术前已有不规范颈部淋巴结清扫术史者或胸锁乳突肌深面淋巴结活检者；②颈淋巴结转移广泛或淋巴结有明显外侵者[11]。

　　颈侧区淋巴结阴性（cN0）：患者是否行选择性颈侧区淋巴结清扫，国外学者已趋向一致，对cN0患者可不作颈侧区清扫术。对cN0患者行选择性颈侧区清扫并不改善预后，但明显影响患者的外形与生活质量，长期随访中如出现颈淋巴结转移，再行清扫术并不影响预后。滤泡状癌以血道转移为主，对cN0患者不作颈侧区清扫，也不做中央区清扫；髓样癌由于淋巴转移倾向明显和向前上纵膈转移趋势，对cN0患者可考虑行选择性颈侧区清扫术，同时应常规清扫中央区和注重对前上纵隔区域的淋巴清扫。目前有研究提出根据中央区淋巴结转移的个数或比例来决定是否需要行预防性颈侧区清扫，尚缺乏循证医学数据支持。

　　中央区淋巴结阴性（cN0）：术前评估和术中探查考虑中央区淋巴结转移应该常规行中央区清扫已成共识。对于中央区淋巴结阴性患者，为避免手术并发症，国外多数学者并不主张常规清扫；但是应该注意到甲状腺癌转移到中央区的概率在颈部的七个分区中是最高的；且术前B超或CT评估阴性的患者行常规清扫后病理发现仍有很高的淋巴转移率。多数肿瘤医院主张在处理原发灶时应同时清扫中央区淋巴结（主要包括喉返神经旁、气管前、气管食管旁淋巴结等），在经过专科训练的医生熟练操作下，并不明显增加手术时间，可减少再次手术时因疤痕误伤喉返神经和甲状旁腺，降低颈侧区淋巴结转移概率，有利于肿瘤的准确临床分期和判断预后[12]。对于单侧中央区淋巴结转移的患者，是否需要同期行对侧中央区清扫预测模型的建立，是今后研究的一个方向。

　　由于国内不同地区医院在甲状腺疾病认识和诊疗水平的差异，在术前超声、穿刺细胞学诊断和术中冰冻病理水平也有待于进一步提高，应该加强对甲状腺疾病诊疗规范化和甲状腺外科专业化培训，给患者提供更加合理有效的治疗。