【摘要】目的 探讨ENDO STITCH?用于腔镜下空肠造瘘的可行性。方法2010.11月至2011年1月，通过使用ENDO STITCH，为4例食管癌患者行腹腔镜下空肠造瘘术，其中3例为转移性食管癌伴有吞咽困难患者，1例为全腔镜食管癌根治术的一个步骤。结果 4例患者均成功使用ENDO STITCH?行空肠造瘘，术中、术后均未出现严重手术相关并发症，术后第一天有排气，下床运动，术后24小时开始肠内营养。术后随访，转移性食管癌患者均在化疗期间使用空肠造瘘管接受肠内营养,体重基本保持稳定。结论  ENDO STITCH?用于腔镜下空肠造瘘安全可行，具有创伤小，术后恢复快的优点，适合体弱的食管癌患者, 值得推广。

　　【关键字】ENDO STITCH?  腹腔镜  空肠造瘘

　　目前已有多项研究证实，体重下降，白蛋白水平降低，与消化道肿瘤预后差密切相关[1, 2]。如果患者只需短暂的肠内营养, 则鼻饲管具有简单, 无需麻醉的优势。如果患者需要较长期的肠内营养或患者不能耐受鼻饲管带来的不适, 则考虑胃造瘘或空肠造瘘。腹腔镜下空肠造瘘最早由 O’Regan 和 Scarrow 在 1990 报道[3]。相比外科开腹，腹腔镜下造瘘术，具有对病人创伤小、并发症少、可长期留置等优势[4]。ENDO STITCH?自动缝合器是由Covidien Ltd生产的缝合打结器械，国外已广泛用于各种腔镜操作下软组织的间断缝合与连续缝合。我们报道4例食管癌患者使用ENDO STITCH?进行腹腔镜下空肠造瘘。

　　1、患者和方法

　　1.1 患者及手术步骤

　　从2010.11月至2011年1月 , 我们为4例食管癌患者行腹腔镜下空肠造瘘, 其中3例为转移性食管癌伴有吞咽困难，1例为全腔镜下食管癌根治术的一个步骤， 3例为男性，一例为女性,年龄56岁－61岁。手术步骤：

　　1、患者取仰卧位, 在剑突和脐下1/3 , 右侧两指取第一个11mm trocar切口, 作为腹腔镜置入孔。

　　2、腹腔镜直视下, 再作另外3个trocar 切口, 2个5mm trocar切口位于左右肋弓下, 另外11mm trocar切口位于右下腹, 使用versa-stepTM置入trocar后，分别置入超声刀和Snowden等。

　　3、找到TRIS 韧带后, 向下30cm, 用超声刀作0.8cm小切口, 置入空肠造瘘管, 打入20ml 空气, 有助于确保造瘘管在空肠中的位置和足够长度。

　　4、用ENDO STITCH?作一圈荷包, 然后牵拉空肠至左下腹壁, 用ENDO STI- TCH?在空肠造瘘管后,前, 左, 右共固定4针至腹壁。

　　5、距离空肠造瘘固定处5cm，使用ENDO STITCH?再把空肠固定到前腹壁一针，形成Witzel隧道。

　　1.2 ENDO STITCH? 的构成及使用方法

　　10mm ENDO STITCH?的主要构成特点：1.操作手柄，用于缝针安装，换针和退出。2.36cm的杆身长度可以保证腔镜下的操作深度，杆身标有的深度标尺可以方便原位测量。3.配套一体化缝针与缝线。4.缝针位置切换杆可使缝针位置于两齿之间相互切换（见图1A）。ENDO STITCH?的具体操作步骤如下：

　　1、缝针的安装：通过按压手柄中间的黑色按钮使缝合器头端的两齿打开，将头端置入一次性缝针缝线安装盒，做到对位准确，按压手柄使两齿再次对合，同时向近端纵向牵拉切换杆直到转换杆位置固定，将缝合器从安装盒撤出。

　　2、ENDO STITCH?自动缝合器主要用于直径近似于杆身直径的腹腔镜port，笔者根据缝合位置,采用持笔式或握掌式。

　　3、当ENDO STITCH?进入体腔后，再次用手掌挤压手柄，同时向前或向后推动任何一侧的切换杆便可以打开缝合器。两齿张开后缝合针便可以暴露出来以供使用。

　　4、缝合时，将手柄按压到底，同时反向推动切换杆到不能推动便可以使缝针穿过需要缝合的组织并同时完成缝针在两齿之间的切换。如此，缝合针便可以转换到对侧齿。

　　5、放松手柄使两齿张开，牵动缝线穿过缝合组织，并留一线头以完成间断缝合或连续缝合后的打结，打结时笔者喜欢缝线形成“D”或反向”D”， 打3个结，这样打结速度快， 安全可靠。

　　6、ENDO STITCH?在退出腔镜套管时同样需要使手柄与两齿处于关闭状态。

　　7、缝针的退出：缝合打结完毕后，将切换杆调至水平位置，再次按压手柄中间的黑色按钮向前，即可退出缝针。

　　2、结果

　　本组研究手术时间为 55-120 min，术中出血约10ml。一例患者5F的“针式”造瘘管（Compat Biosystems产品，Minneapolis MN, 图1B，C），另外3例患者使用常规的22F粗的造瘘管(图1D)。

　　术中未发生紧急开腹等并发症，术后1例患者1月后出现造瘘口附近红肿和疼痛，换成16F细的造瘘管后, 症状缓解，其余3例患者无任何并发症。3例腹腔镜下空肠造瘘患者术后均未使用吗啡类止痛药，术后第一天有排气，下床运动，术后24小时开始肠内营养，具备出院条件。转移性食管癌患者都在化疗期间使用空肠造瘘管接受肠内营养,体重基本保持稳定。我们在造瘘前，常规行腹腔镜下分期（lap staging)，探查是否有肝转移（浅表病灶），腹腔转移等，如发现怀疑结节，我们都行腹腔镜下活检，术中送冰冻。

　　3、讨论

　　国外腹腔镜下空肠造瘘多有报道，Allen等[5]报道35例腹腔镜下空肠造瘘术，使用16F的造瘘管，除一人有不明原因的疼痛外,没有严重并发症。Edelman等[6]报道22例腹腔镜下胃造瘘和空肠造瘘，如果患者容易误吸，作者更加爱好空肠造瘘。Jenkinson等[7]报道了35例在食管癌新辅助化疗前腹腔镜下放置空肠造瘘管，患者的白蛋白水平和体重均明显优于未放置造瘘管的患者，他们认为腹腔镜下放置空肠造瘘管能使患者更好的接受新辅助化疗，而不影响化疗后的食管切除。Han- Geurts等[8]系统回顾了23个全腔镜或腹腔镜辅助下空肠造瘘,并发症与常规开腹相似, 包括伤口感染, 造瘘管堵住等, 1.8％的患者需要再次开腹处理并发症。因此作者认为此微创技术能安全有效的为患者提供肠内营养。我们对4例食管癌患者使用ENDO STITCH?进行腹腔镜下空肠造瘘，术后均未使用吗啡类止痛药，第一天有排气，下床运动，术后24小时开始肠内营养，比常规手术具有恢复快，创伤小的特点。

　　近年来，国内有一些胸腔镜和（或）腹腔镜下食管癌根治术的报道，但往往省略空肠造瘘这一步骤，也未见使用ENDO STITCH?腹腔镜下空肠造瘘的报道。相反,使用ENDO STITCH?进行空肠造瘘已成为国外微创食管癌根治术的常规步骤[9, 10]。1995年已经开始见于国外一些文献, 目前已广泛使用于普外科，泌尿外科等。此设备能使针快速的从缝合器的一边转换到另一边，针能自动调整到下一次缝合的位置。国外有文献报道，腔镜下ENDO STITCH?打结的速度(114±64 s)明显快于常规器械的打结速度 (206±107 s，P <0.05) [11]，因此非常实用，但学习有一定难度（learning curve)。笔者根据缝合位置,采用持笔式或握掌式。缝合时，将手柄按压到底，同时反向推动切换杆到不能推动，便可以使缝针穿过需要缝合的组织并同时完成缝针在两齿之间的切换。如此，缝合针便可以转换到对侧齿。打结时笔者喜欢缝线形成“D”或反向”D”，打3个结，这样打结速度快,安全可靠。

　　除了鼻饲管和胃镜下胃造瘘术（PEG）, 腹腔镜下空肠造瘘也适合进食梗阻 或体重下降的晚期食管癌患者，此技术是一项微创，安全的操作, 在国外已较广泛的被应用，适合体弱的食管癌患者, 值得在我国进行推广。

　　参考文献

　　[1]   Gencer D, Kastle-Larralde N, Pilz L R, et al. Presentation, treatment, and analysis of prognostic factors of terminally ill patients with gastrointestinal tumors[J]. Onkologie, 2009,32(7):380-386.

　　[2]   Polee M B, Hop W, Kok T C, et al. Prognostic factors for survival in patients with advanced oesophageal cancer treated with cisplatin-based combination chemotherapy[J]. Brit J Cancer, 2003,89(11):2045-2050.

　　[3]   OREGAN P J, SCARROW G D. Laparoscopic jejunostomy [J]. Endoscopy, 1990,22(1):39-40.

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　　[6]   EDELMAN D S, UNGER S W. Laparoscopic gastrostomy and jejunostomy: review of 22 cases [J]. Surg Laparosc Endosc, 1994,4(4):297-300.

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　　[9]  Bizekis C, Kent M S, Luketich J D, et al. Initial experience with minimally invasive Ivor Lewis esophagectomy[J]. Ann Thorac Surg, 2006,82(2):402-407.

　　[10]   Pennathur A, Awais O, Luketich J D. Technique of Minimally Invasive Ivor Lewis Esophagectomy[J]. Ann Thorac Surg, 2010,89(6):S2159-S2162.

　　[11]   Nguyen N T, Mayer K L, Bold R J, et al. Laparoscopic suturing evaluation among surgical residents[J]. J Surg Res, 2000,93(1):133-136.