什么是“蝴蝶效应”?前几天我院骨科QQ群(猪圈)里曾流行着一则笑话
，最为贴近“蝴蝶效应“的解释。“假如潘金莲不开窗户，不会遇西门庆;不遇西门不会出轨;不出轨，武松不会逼上梁山;武松不上梁山，方腊不会被擒，可取得大宋江山;不会有靖康耻、金兵入关，不会有大清朝;不会闭关锁国，不会有鸦片战争八国联军。中国将是世界上唯一的超级大国，其他诸侯都是浮云。小潘呀，闲着没事你TMD开什么窗户?”
百度一下“蝴蝶效应”，是指在一个动力系统中，初始条件下微小的变化能带动整个系统的长期的巨大的连锁反应，属于一种混沌现象。美国气象学家爱德华・罗伦兹形容为“一只亚马逊雨林中的蝴蝶扇动几下翅膀，几个月后就会引起纽约的一场大暴雨”。医疗服务中经常能看到因为一点小事，结果引起连锁反应式的错误放大。例如“三查七对”执行不严格，有药物发错床位的，有手术左右侧肢体做反的，再如告知程序缺欠后，一旦出现不良反应，患者不满意率即会上升，甚至最终闹出医疗纠纷。这些都是医疗服务中蝴蝶效应的小体现。如果考虑到患者对他的家庭生活的影响，对亲人工作的影响，这个小小的医疗错误，很可能被放大到更为可观的“暴风骤雨”。轻者形成医闹、社会群体聚集、冲击事件，重则导致各种天灾人祸、影响国家安定团结。很多国家重大事故调查报告中不就常有此类的责任事故源于小小的一个问题吗?因此，“医疗无小事”----因为直接关系到人体生理本身、社会关系的变化。