神经外科内镜的临床应用

　　近10余年来，光导纤维技术及计算机影像技术的发展，神经内镜技术取得了突飞猛进的发展，并且与各种神经外科新技术、新工具，包括神经导航技术、立体定向技术、超声、激光等日益融合，其应用范围不断拓展，基本覆盖了神经外科的各个领域，神经内镜已经成为许多神经外科医师的有力工具。目前我国已有200余家医疗机构购置了神经内镜设备，积累了数千例神经内镜手术经验，一些神经内镜培训基地，开始逐步对一些神经外科医师进行规范化的培训；神经内镜技术的理论和临床应用研究，也取得了可喜的进展，微侵袭内镜神经外科在我国已成规模。

　　1、脑室脑池内镜

　　脑室、脑池内镜是神经内镜经典应用领域，内镜第三脑室底造瘘术（ETV）日臻成熟。随着病例的积累及对手术效果的长期观察，对ETV治疗脑积水的适应证和疗效有了更为全面的认识。梗阻性脑积水是ETV的首选适应证，治疗的成功率高达80.7％。而交通性脑积水能否采用ETV治疗，一直是争论的热点之一。国外有研究报道：交通性脑积水的原因是由于脑室顺应性降低，增高的脑搏动压使脑室扩张。ETV术后，脑室内脑脊液经造瘘口排出，可使脑内过高的收缩压下降。临床应用中，术后症状改善率达66.5％，与分流术（66％）相同，其中步态不稳的改善率高达75％。而特殊造瘘技术的应用，包括透明隔穿通术、室间孔成形术、导水管扩张术、侧脑室-四叠体池穿通术，也被应用于复杂脑积水和特殊部位蛛网膜囊肿的治疗，取得了良好的临床效果。

　　2、颅底内镜

　　颅底的特殊构造使显微镜观察常有死角，而内镜可以成角观察的特点，使其可以良好的显露从前颅凹底到颅颈交界的大部分结构。自1992年Jankowski等首次在内镜下行经鼻蝶人路切除垂体腺瘤以来，神经内镜技术已广泛应用于颅底病变的手术治疗中。随着器械设备的改进以及人们对颅底疾病认识的提高，其治疗颅底疾病的范围逐渐扩大，适应证也越来越宽。目前，应用神经内镜经鼻蝶治疗垂体瘤，创伤小、显露好、切除肿瘤更彻底。笔者以千余例的内镜下经鼻蝶治疗垂体瘤的经验证明，此方法与传统方法相比，有明显的优势。近些年内镜经鼻、经口至颅底中线区的手术，也有明显的发展。采用内镜扩展经鼻入路，可显露从鸡冠至枕骨大孔的颅底中线广泛区域。其中经蝶窦至斜坡及枕大孔区的手术，是所有经鼻入路中路径最长、术野最深的手术人路，器械操作难度大，周围重要的神经血管结构多，且解剖关系复杂，是经鼻蝶窦入路中难度最高的手术。在经鼻扩展入路手术中，脑脊液漏是最常见、最棘手的并发症。文献报道其发生率为0.5％～15％。面积大且不规则的颅骨缺损和硬膜破口，对颅底重建技术提出了更高的要求，除了传统的脂肪、肌肉填塞技术外，国外还有应用带蒂鼻中隔黏膜、颞肌瓣等进行颅底硬膜修补的报道。但新的修补材料与技术，目前尚无大的突破。主要采用人工硬脑膜及耳脑胶多重复合，进行颅底重建；对已有明显渗漏迹象的，先以脂肪充填瘤腔，再以肌肉糜加固。这些方法效果明确，使脑脊液漏的发生率明显减低。内镜配合显微神经外科技术，也可发挥良好的作用。作为神经外科医生主要观察器材的显微镜与神经内镜的结合，这是颅底外科发展的方向。应用内镜配合，可以使常规显微手术死角减少，切除更多的残余病变、保护正常组织结构。在不同部位、不同病变的应用其价值也不同。比如在切除颅底肿瘤时，使用内镜可发现并切除显微镜观察死角的残余肿瘤；在微血管减压术中，可进一步确定神经是否减压彻底，甚至在内镜下分离血管和神经；在动脉瘤手术中，可直视观察动脉瘤后方的结构，从不同角度确认动脉瘤颈等。此外，内镜下经鼻、经口切除颅咽管瘤、脑膜瘤、修补脑脊液漏，也有较多报道。

　　3、脊柱内镜

　　神经内镜在20世纪80年代末始应用于脊柱外科。随着内镜器械的不断改进与影像定位技术的发展，包括各种管状牵开器、YESS（yeung endoscopic spine system）的应用、术中导航、立体定向技术的发展，它在脊柱外科的应用越来越广泛。经皮内镜下椎问盘切除、椎间孔成形术已渐趋成熟，内镜下脊膜内外肿瘤切除、脊柱内固定、椎旁脓肿引流、胸交感神经节切除术等手术的报道也日益增多。但内镜应用于脊柱外科尚有一些不足：所有器械都从细长管腔通过，操作困难；手术路径缺乏明确解剖标志，常需结合术中导航技术；术中出血难控制；胸腔镜、腹腔镜应用时内脏的损伤等。这些缺点使脊柱内镜的应用受到限制，与传统开放手术相比，其疗效并没有大幅度的提升。

　　4、存在问题

　　目前内镜临床应用存在的问题（缺点）：一是仅能获得二维图像，近处观察时图像可有一定程度的变形。对较深在、复杂的病灶，术中定位依靠术者的经验或术中导航的帮助。但新影像技术的发展即将突破这个障碍。新的内镜头端将增加一个深度传感器，感知的光学信号通过计算机系统整合后可获得具有和显微镜类似景深的图像。二是术者术中常需单手进行手术操作，新的人工智能设备将改变这一局面，这些设备已经开始在腹腔镜、膀胱镜等领域崭露头角，不仅取代了原有的笨拙的内镜固定器械，使术者从容进行双手操作，甚至可以进行一些简单的手术操作。而内镜专用手术器械的发展，如可经内镜通道导入的超声吸引以及激光系统的应用，也极大的拓展了内镜的应用范围。神经内镜技术正不断走向成熟，随着现代设备的更加完善、经验的不断积累，内镜在神经外科领域必将发挥越来越重要的作用。