微骨孔入路（keyho1e approach）

　　20世纪后半叶，随着诊断手段更新，对完美的手术的追求，精良的手术设备不断涌现，微创外科应运而生。微骨孔人路，英语为 “keyho1e approach”直译为”锁孔人路”，形象地比喻微小的开颅范围，是微创神经外科的重要标志之一，1990年开始应用于神经外科临床。其优点是手术创伤小，减少医源性损伤，提高手术效果将显微神经外科技术提高到一个新的水平。1971年，美国神经外科医师Wilsono首先提出“锁孔外科”（keyhole surgery）。他认为，在颅内深部术野显微手术，也足以获得足够清楚的空间顺利完成手术，因此应改变传统的神经外科手术暴露标准。1991年日本神经外科医师Fukushima报告了微骨孔人路经单侧纵裂治疗前动脉动脉瘤的经验。近10年，微骨孔人路显微手术治疗颅内病变的报告相继出现。现代成熟的显微手术技术导航手术后，微骨孔人路技术得到广泛开展。近年来，这项技术在欧、美神经外科医师中广泛应用，也逐渐被国内认识和接受，并获得满意的结果。

　　1、概念

　　开颅手术时，在非生理环境下，大范围的暴露脑组织是有害的。缩小开颅范围，可降低术后癫痫和术后血肿等并发症的发生机会。微骨孔人路是微创外科标志，它并非单纯强调小切口。德国神经外科医师Perneczky指出，锁孔人路的内涵，是根据每个患者病变部位和性质准确的个体化的设计开颅部位和范围，使手术路径最短并精确地到达病变，充分利用脑组织自然间隙，经过调整患者的头位和手术显微镜的角度，获得足够的手术空间完成手术，将手术创伤降至最低。这与经过门镜窥视的原理相同，门镜孔虽小，但所获远处的视野并不小，且距离门镜越远，视（术）野越大。微创开颅技术包括备皮范围，头皮切口的位置和长度，肌肉和骨膜分离，骨窗位置、大小，切开硬脑膜部位，形式，精确定位经脑室和皮层通路，保护蛛网膜和神经、血管，减少脑组织牵拉程度，充分切除病变等。微创开颅技术的最终目的是达到术后不加重患者神经功能缺损。微骨孔人路可用于颅内肿瘤，脑血管病的手术，特别是颅底病灶的治疗，如颅内动脉瘤、垂体瘤、颅咽管瘤、听神经瘤和海绵状血管瘤等。动脉瘤破裂出血，急性期不宜采用微骨孔人路，因为严重的脑水肿，难以获得足够的手术空间，也无法完成必要的外减压。另外，大量的蛛网膜下腔出血，造成解剖关系不清，影响手术暴露。自纵裂人路处理前一前交通动脉瘤时，在分离动脉瘤前，应先暴露出载瘤动脉的近端，以防动脉瘤突然破裂的不测。另外，巨大动静脉畸形、手术中需要脑电图监测的癫痫灶切除手术，不适合选择微骨孔人路。

　　2、手术方法

　　患者仰卧位。插管全麻，麻醉后行腰椎穿刺，置引流管于蛛网膜下腔备用。一般在剪开硬脑膜前，放开蛛网膜下腔引流管，放出脑脊液，降低颅内压。手术中当脑回缩满意后，也可不用脑压板牵拉，以节省操作空间。一般微骨孔人路的骨瓣在2.5cm×3.0cm左右，常用的微骨孔人路有以下几种：

　　（1）纵裂入路

　　头顶下垂10°，向载瘤动脉对侧转10°；翼点入路时头向病变对侧转35°，头顶下垂后伸l0°，利于额叶底面离开颅底，减少术中对脑组织的牵拉。额纵裂入路骨窗位于右矢状窦旁，骨窗前缘抵前颅窝底。本组采用传统皮切口，翻开皮（肌）瓣。钻一孔后，用铣刀微骨孔开颅。纵裂入路，骨窗尽量靠近中线；对额窦大的患者适当回避，充分利用纵裂空间暴露双侧前动脉和前交通动脉。如术中额窦开放须用骨蜡封闭，额部筋膜翻转修补。

　　（2）颞下锁孔入路（翼点入路）

　　骨窗紧靠颅底。钻孔后用铣刀切下骨瓣。冲洗术野，沿颅底弧形剪开硬脑膜。将硬脑膜悬吊在骨窗周的软组织上。沿纵裂或侧裂探查。为减少对脑组织牵拉，经腰椎穿刺持续引流，同时打开侧裂池放除脑脊液，进一步降低颅压。

　　（3）眶上锁孔入路（眉弓入路）

　　患者仰卧，头架固定。根据病灶部位头后仰l0°～15°，根据病灶部位向对侧旋转角度为10°～60°，作眉弓外2/3皮肤切口，从眶上孔外侧至颧突。分离和把轮匝肌向前下牵拉，在颞线切开颞肌筋膜和颞肌。切开额筋膜和骨膜，向眶缘分离。在额骨角钻孔，用铣刀形成长2～3.5cm，宽1.5～2cm骨瓣。对基底动脉瘤，可把眶嵴和部分眶板一起锯下。磨平眶上缘骨窗的内板，以求扩大视野和利于手术操作。弧行剪开硬膜，向眶上缘悬吊。通过开放蛛网膜下腔或脑室释放脑脊液降低脑压，在显微镜直视下放置内镜，并用固定装置固定。能用手术显微镜操作者尽量用显微镜，必要时才辅以神经内镜。术毕应严密缝合硬膜复位和固定骨瓣，分层缝合。眶上锁孔入路适用于前颅底，鞍区及脚间池病变。

　　（4）个体化手术入路（personal approach）

　　导航技术的应用，为手术前确定手术人路提供了可靠的保障，尤其是对脑内微小的病灶切除或活检，这些病灶在传统手术中是无法完成的。更为关键的是导航技术可以根据每个患者的病灶不同情况（大小、性质），选择最佳手术人路，缩小了开颅范围，减少手术损伤，彻底改变丁传统手术开颅的概念，可以认为是为每一个患者设计一个手术入路，是微创神经外科的标志。无论是纵裂人路还是翼点人路，都应首先在手术显微镜下抵达鞍区辨认出视神经和颈内动脉，并打开交叉 池蛛网膜，沿颈内动脉寻找前一前交通动脉，颈内一后交通动脉和大脑中动脉等重要解剖结构。在暴露过程中，可调整手术显微镜和手术床的角度，获得满意的术野要求。

　　3、微骨孔开颅的优点

　　与传统的开颅相比，微骨孔人路的优点在于：

　　①缩小开颅范围，减少对正常脑组织的暴露和干扰；

　　②利用颅内正常解剖间隙，如侧裂池 纵裂人路，减少对脑的牵拉；

　　③手术损伤小，因而降低了与传统开颅有关 的并发症，如术后癫痫，术后血肿等提高手术安全性；

　　④缩短了开关颅时间，减少手术出血；⑤患者术后康复快，缩短手术后住院时间，降低医疗费用。

　　4、选择微骨孔入路应注意的事项

　　微骨孔人路是在成熟的显微神经外科技术发展起来后，使显微神经外科发展到新的高度，是微创手术的标志。选择微骨孔人路手术的神经外科医师，必须具备丰富的显微手术经验。扎实的显微手术基本功，能独立的处理手术中可能发生的意外。尤其是颅内动脉瘤手术，要求具备处理术中动脉瘤破裂的基本经验。选择微骨孔人路时应严格依显微手术基本技术要求操作，必须具备完善的显微手术设备和器械，如可控手术床，高速颅钻，头架和精良的手术显微镜。为适应微骨孔开颅手术操作，需要一些特殊的显微剥离子和Perneczky动脉瘤夹。这些器械细长，占空间小，使用方便。微骨孔人路为提高显微神经外科手术效果展示出其优势，特别是在导航新技术的支持下应用于颅内肿瘤的切除，有着广泛的前景。