神经外科手术入路--翼点入路解析
　　1、适用范围：
　　⑴ 同侧和对侧的前颅窝； ⑵同侧的眶区； ⑶鞍区、鞍旁、海绵窦、斜坡和斜坡后区； ⑷同侧的中颅窝和颞区的内底；⑸整个Willis环，包括同侧的MCA区、ICA、PcoA、AcoA、AchoA、A1、A2近端、基底远端、P1、 SCA、P2近端和对侧ICA、A1、ICA分叉处、M1近端，鞘内的眼动脉部分。
　　2、体位：
　　病人仰卧位，头偏向对侧30度颈部伸向下，使颧弓位于最高点。
　　3、皮肤切口：
　　由于颞肌和筋膜的关系，翼点处的软组织解剖比其他颅盖处复杂。帽状腱膜覆盖整个区域，并有颞浅动脉位于其外层的皮下组织中，帽状腱膜首先从蔬松结缔组织、深部骨膜及颞肌浅筋膜之间到眶缘4公分以内分开，直到其余结缔组织附着处组成覆盖于颞肌前四分之一的一个平面。在帽状腱膜深层是覆盖骨膜和和颞肌浅筋膜的一层松散结缔组织，在骨膜表面较厚约1毫米，在颞肌浅筋膜表面只有0.5毫米。皮肤和帽状腱膜组成外层皮瓣，骨膜和颞肌浅筋膜、颞肌作为内层皮瓣，此层在关闭硬脑膜时可作为移植来源。
　　4、肌肉剥离：
　　现已公认游离骨瓣是最好的，据此对颞肌的牵拉法一直在研究，理想的是将颞肌牵开开颅部位而不损伤面神经的颞支（支配额肌），从帽状腱膜下分离并间隔反折颞肌 和筋膜有30％机会损伤面神经颞支。颞肌浅筋膜的前四分之一分开形成两个重叠的筋膜层，较浅层（上层）只含脂肪、面神经颞支和大的颞部静脉，深层（下层） 覆盖颞肌含有颞深动脉和静脉，颞浅筋膜的深、浅层在颞线的前部以弓形相连，在颞肌浅筋膜下有一较细层覆盖整个颞肌，不论在哪儿切开都能维持颞肌的形状，颞肌深筋膜位于颞肌下且薄，将颞肌与下面的颅骨分开。在上述解剖学发现，目前颞肌的牵开是通过颞浅筋膜的筋膜间途径进行，分开颞浅筋膜两层的平面可以通过有 少量脂肪暴露来鉴别，上层的切开在其弓形处，从其与颞下线相连接处到其与颧弓相连处并与下层分开，沿皮肤和结缔组织间隙反折，这可以保护在浅层的面神经的额枝。分离至颞浅筋膜在颧弓和额骨颧突外侧面的附着点。分离结束后，可以看到镰刀形的颞肌前四分之一被筋膜的下层和不同数量的脂肪所覆盖。颞肌筋膜的下层 在颧弓和额骨颧突的内侧面其附着点处切开，邻近的骨膜和颞肌深筋膜也在接近额骨颧突的内侧面处开始切开，在沿半圆形的颞上线切开，在越过冠状缝几公分接近皮瓣边缘处为止。额骨骨膜切开，形成三角形瓣翻向眶部，骨膜－颞肌瓣向颞窝方向翻开。颞肌及其附着的筋膜剥离先从颞线，再向下从大部分的颞窝，在接近中颅 窝底的平行于颧弓水平终止，颞肌及其筋膜沿其肌腱附着点向后下方向翻开，去除大部分的颞窝暴露翼点和大部分的颞鳞、蝶骨嵴和颧骨，加上伸进此窝的部分额骨和顶骨。
　　5、开颅：
　　共四个孔，形成菱形游离骨瓣。第一孔：直接在颞线内面额颧缝上方。第二孔（额孔）：眶缘上2公分，额窦外。第三孔（顶孔）：冠状缝后正颞线上。第四孔（颞 孔）：颞骨鳞部，蝶鳞缝后。骨瓣位置好时，在其内面应看到最外侧部分蝶骨嵴，分离蝶骨嵴与硬脑膜粘连，将蝶骨嵴咬至平颅底水平。
　　6、硬膜剪开：
　　半圆形围绕侧裂静脉剪开，并弓向蝶骨嵴和眶部，硬膜剪开的颞端用缝线悬吊保护，防止骨缘下中颅窝硬脑膜剥离，硬膜瓣向蝶骨嵴和眶部悬吊，此时，应能从颅底沿蝶骨嵴平视脑底部结构。当脑组织松弛以后，可以牵拉额叶以便进入颈动脉池、视交叉池和终板池以释放脑脊液以扩大手术空间。在少数病人上述操作并不能释放较多的脑脊液，需打开对侧脑池和脚间池以获得合适的减压，终板池也可打开通过释放三脑室脑脊液来减压。但只在上述操作失败或基底池被肿瘤阻塞时才用。⒎近端侧裂打开：用园的蛛网膜刀在额下回的脑岛盖部进入，蛛网膜有时薄而透明，有时增厚，无论怎么分离，避免对侧裂静脉的损伤是基本原则。侧裂静脉由一条以上的 粗大静脉组成，通常位于颞侧，引入蝶顶窦或海绵窦，但偶尔会围绕颞极汇入岩上窦，侧裂蛛网膜的打开应在静脉的额叶侧，以便在牵开额叶时不会跨过静脉，偶尔二到三条眶额静脉分枝跨过侧裂进入大脑中静脉在完全分离时需牺牲。蛛网膜分开后即可牵开额叶。在额叶和颞叶表面之间有2～3mm的空间，很容易进入侧裂和 鉴别大脑中动脉，有时额叶和颞叶表面的蛛网膜和软脑膜可能有粘连，但进入侧裂几毫米以后就很容易分离，有些病例从表面看侧裂的方向不清楚，可以顺着进入侧裂向大脑中动脉平面的表浅动脉来发现侧裂所在。侧裂上的蛛网膜平面在方便的点打开约8～10mm，通常在额下回的三角部水平。一旦进入侧裂，应继续分离至 由大脑中动脉分枝组成的动脉主干，而近端侧裂的其余部分从里向表面打开，沿动脉平面向前并回到开始进入点，继续向表浅水平分离，直到蛛网膜和侧裂静脉，最后蛛网膜在侧裂静脉额叶侧分开，近端侧裂到大脑中动脉分叉部显露出来。不论是先天性变化或是病理性改变，蛛网膜和软膜在侧裂的粘连都可能存在，偶尔额叶和 颞叶直到大脑中动脉水平都紧紧联在一起，这种情况下打开侧裂非常困难，可能会对额叶或颞叶表面造成损伤，这些情况下近端沿皮层动脉远至M1段来精确定位。 扩大空间的下一步是切开将额叶固定于前颅窝、颞极和视交叉硬脑膜的蛛网膜索和带。轻轻向上牵拉外侧眶额回，可以确定并切开这些结构。但操作时必须小心，因偶尔硬膜动脉会直接发自ICA或A1段，可能会在起源处不适当地切断或拉断。打开视神经两侧的视交叉池，然后打开视交叉上的终板池和以下的嗅池，最后，对侧的颈动脉池并进入对侧侧裂，位移和拉长的嗅神经可沿嗅沟向前分离以免拉断。上述分离完成后，额叶和颞叶分开并离开蝶骨嵴和眶顶，扩大了锥形空间的顶。结 合前述的打开双侧的颈动脉池和终板池，脚间池，磨平蝶骨嵴和眶顶扩大基底部，上下缘分开额叶和颞叶岛部，产生一个较大的空间，显露整个MCA分枝，M1段 和分枝和Willis环。这些显露显示了翼点入路的价值，因为通过此入路，脑牵拉最小或无。经侧裂入路提供了一个锥形入口，可以到达颞叶的背部和内基底
侧、额底区、鞍旁－海绵窦和视交叉旁区域，有时，为了显露鞍后、斜坡和桥前池的肿瘤，需切除或磨平前床突。
　　翼点入路如何保护眶上神经和面神经面神经颞支与颧支，面神经颞支与颧支出腮腺后，均于皮下向前上方越过颧弓表面，行于帽状腱膜与颞肌筋膜浅层之间的薄层脂肪内，别颞支的分支可穿行于颞肌筋膜浅、深层之间。颞支距耳屏前10～15mm出腮腺上缘，在皮下越过颧弓后段浅面，向前上方分布至耳、额部肌肉与眼轮匝肌的上份。颧支上支较细，经耳轮脚与外眦连线的中1/3段，越过颧骨表面，至上下睑眼轮匝肌；后支较粗，沿颧弓下方平均1.3mm处，向前至颧肌和上唇方肌深面。眶上血管与神经，眶上神经为额神经的终末分支，在眶内与眶上动脉伴行经眶上孔或眶上切迹出眶，司额部皮肤感觉。
　　该入路中颧弓隆凸位于术野最高点，如何最大限度地牵开颞肌而不损伤面神经额支与颧支是手术中常面临且影响切口设计的一个重要问题，长的额颞头皮切口起始于病变同侧颧弓下的耳垂下缘，面神经的颞支与颧支出腮腺后，于皮下越过颧弓中、前l/3，前行于颞肌筋膜浅层表面的皮下组织中，因此，颞部皮瓣切口应尽量靠近耳屏，以免损伤神经而遗留术后皱额不能。若从帽状腱膜与颞肌筋膜浅层之间游离皮瓣可并发额肌麻痹。我们发现：在颞部切口处也可以自颞肌筋膜浅、深层之间分离，如在此处尽早切开颞肌筋膜浅层，沿着深浅2层之间分离，相对能安全地保护面神经，但游离程度较小，操作上有一定程度的难度。在需要去除眶上缘时，应注意保护经眶上孔或眶上切迹出入眶的眶上神经及血管，以免损伤后造成额部皮肤感觉障碍。此孔或切迹距中线距离为24.59mm，术中仔细分离及辨认出眶上孔或眶上切迹。如是眶上孔，可磨除下缘骨质，游离出眶上神经和血管并加以保护；而如是眶上切迹，则可直接游离神经和血管进行保护。
　　翼点入路开颅技巧
　　经典的翼点入路开颅步骤与要求：
　　1、体位：仰卧，病侧肩部抬高15度，头部向健侧转15-20度，后仰10-15度，使额骨颧突处手术中心的最高点，术者视线能直视鞍旁。用Mayfield-Kess头架固定头部。
　　2、皮肤切口：于颧弓上耳屏前1cm切开皮肤，切口向上达颞线，再呈弧形转向前，并于发迹内约1cm继续切口至中线。颞部切口注意颞部浅筋膜分两层，浅深层之间含少量脂肪组织，保护颞浅动脉主干。皮肤切口和皮瓣设计可以情况修改，将皮肤和帽状腱膜全层翻向前。
　　3、颞肌的处理：沿额骨颧突切开颞肌附着处，向远心端分离3-4cm，沿颞肌附着外缘（0.5cm ）切开骨膜，另外沿皮瓣基部1cm左右平行切开骨膜，额部骨膜两切口相交，呈三角形，逐渐分离至眶缘。
　　4、骨瓣及硬膜瓣第一孔在额骨颧额缝之上，颧突之后，第二孔眶上缘中点，此两孔应尽量接近颅底，第三孔颞线内冠状缝之后，第四孔颞骨鳞部，尽量靠中颅窝底，锯 开颅骨，取下骨瓣。分离蝶骨嵴硬膜，咬除蝶骨嵴，达前床突处，视情况决定是否切除前床突。骨缘钻4-6孔，细线悬吊硬膜。切开硬模翻向蝶骨嵴方向。
　　5、解剖蛛网膜池抬起额叶，解剖外侧裂池，打开颈内动脉池，终板池，视交叉池，脚池，脚间池等颅底蛛网膜池，释放脑脊液，逐步显露病变。
　　脑出血翼点入路优点
　　采用外侧裂为中点的翼点开颅或额颞开颅，在额叶侧分开外侧裂，显露岛叶，在岛叶表面的大脑中动脉分支之间的无血管区，先用脑针穿刺，证实血肿后，切开岛叶皮质，切口0.5~1.0M，用窄脑压板分开岛叶进入血肿腔，用吸引器清除血肿。与传统入路对比有明显优点：
　　⑴采用自然通道，对皮层牵拉小，避免破坏额颞叶正常皮层。
　　⑵岛叶皮层损害小，可直接暴露岛叶，皮质切口小，出血部位易达到，显露术野好。
　　⑶术中先打开侧裂池，释放脑脊液，释放侧裂池出血，可改善脑肿胀。
　　⑷对于动脉瘤引起的脑出血，此入路易于显露动脉瘤瘤颈，夹闭动脉瘤。
　　⑸术后癫痫发生率低。
　　采用外侧裂为中点的翼点开颅或额颞开颅，手术切口及骨窗大小应根据患者病情选择。若患者术前神志清，或年龄大可选择小直切口，小骨窗开颅。若术前中线移位明显或发病距手术时间较长，脑水肿较重者可选择翼点人路切口，去骨瓣减压；在额叶侧分开外侧裂，分离侧裂血管要注意纵分横断，即纵向平行侧裂的血管用分法， 横向垂直于侧裂的血管要电凝后剪断，最好用显微器械，血管离断靠近额叶侧，颞叶侧的血管保留，由浅入深，慢慢进入，建议使用自动牵开器辅助，直至岛叶暴露，有时静脉血管有破裂出血时可以用小片明胶海绵加脑棉压迫止血，效果良好，总之，损伤越小，术后发生血管痉挛的机会越少。显露岛叶，在岛叶表面的大脑中动脉分支之间的无血管区，先用脑针穿刺，证实血肿后，切开岛叶皮质，切口0.5～1.0M，用窄脑压板分开岛叶进入血肿腔，用吸引器清除血肿。术中要特别 注意保护侧裂静脉及大脑中动脉的各分支，尽量在显微镜下操作。术中止血要仔细、彻底，发现活动性出血的中动脉分支，可用双极电凝止血，深部近内囊处少量渗血可用止血纱布止血；对于血肿壁已粘连很紧的小血块不宜勉强吸除，防止造成周围脑组织的更大损伤，有时追求彻底清除血肿常常是得不偿失。术中要注意保护水 肿层白质，要在直视下只吸除血块而不要同时吸除血肿周围的白质，特别是对于发病距手术时间超过24h者；越过这一薄层水肿带时，将遇到极难控制的出血，而 造成手术后的再出血。由于是经自然裂人路，术中切口周围脑组织张力往往较低，一般不需要助手帮忙牵拉脑组织，尽量一人操作，一手持脑压板按顺序暴露血肿腔，一手持吸引器吸除血肿，这样可减轻脑组织的牵位损伤，术后脑水肿轻微。
　　注意事项：
　　1、选择合适的病人，基底节出血中的外囊，壳核部位最好做，血肿靠后如在内囊后肢显露有一定困难。2、在侧裂根部分离，分离侧裂时要有方向感，垂 直进入，脑棉保护两侧的血管。3、进入血肿前，最好先穿刺一下，确定血肿之所在。4、照明在进入血肿后最重要。5、清血肿时关小吸引器，慢慢的清比强力吸 引快的多。6、见好就收。与传统入路对比有明显优点；⑴采用自然通道，对皮层牵拉小，避免破坏额颞叶正常皮层⑵岛叶皮层损害小，可直接暴露岛叶，皮质切口小，出血部位易达到，显露术野好⑶术中先打开侧裂池，释放脑脊液，释放侧裂池出血，可改善脑肿胀，⑷对于动脉瘤引起的脑出血，此入路易于显露动脉瘤瘤颈， 夹闭动脉瘤。⑸术后癫痫发生率低。
　　颞肌的解剖：
　　颞肌呈扇形，位于颞窝内，起自颅骨的颞窝，向下逐渐集中，在颧弓深面移行为强大的肌键，止于喙突及下颌支前缘，其浅层依次为皮肤、皮下组织、颞浅筋膜、颞深筋膜浅层、颞深筋膜深层、颞深脂肪垫，其深层是颅骨骨膜。颞肌的血供来自颞深前动脉、颞深后动脉、颞浅动脉发出的颞中动脉及其他们之间的吻合，其中颞深后动脉是颞肌的主要血供来源，由上颌动脉翼肌段中部或咬肌动脉上发出，进入到颞肌的中部深面，经颞鳞与颞肌深部之间至颞肌的中部和后部，主要供应颞肌的中部；颞浅动脉穿过颧弓处常发出颞中动脉。穿过筋膜自后下方进人颞肌，供应颞肌的后部。颞肌形态的完整性依靠其血液供应、神经支配、完整的肌纤维以及适度的肌张力，故引起颞肌萎缩常见的原因有：①颞肌肌纤维损伤：由于不正当的分离、过分牵拉等直接损伤颞肌口1；②颞肌血供障碍：供应颞肌的血管阻断，导致肌肉缺血；③支配颞肌运动的神经损伤；④颞肌复位时没有维持适度的肌张力。
　　逆行分离颞肌，即从肌肉附着处呈锐角向上剥离颞肌，其目的是通过保护骨膜完整以保护颞肌的完整，避免损伤血管和神经，并使颞肌剥离简便。由于颞深血管和神经走行在颞肌的深层，与骨膜距离较近，故在分离颞肌时，应始终保持在骨膜下分离，这样可以保证颞深中、前神经及动脉不被损伤，防治肌肉失神经支配。