在社区、公园及马路上，我们经常可以见到这一幕：一位老人行走了一小段距离，停下脚步，揉揉腿，休息一阵子后继续行走，走了差不多相同的距离，又停下歇歇，就这样走走停停。可能很多人都不会意识到，这是一种常见老年病――间歇性跛行的表现。

　　认识间歇性跛行

　　间歇性跛行不是独立的疾病，它是下肢动脉硬化闭塞症的典型症状；下肢动脉硬化闭塞症也不是孤立的疾病，它是全身周围动脉闭塞性病变的一部分。上海长海医院血管外科田文

　　现有的临床研究证实，有超过90%的存在间歇性跛行症状的患者，同时存在严重的冠状动脉疾病。引起这些血管病变的病理基础为动脉粥样硬化。事实上，动脉粥样硬化病变可能自儿童时期就已开始，但一般在60岁以前很少出现症状。

　　动脉粥样硬化的危险因素包括：高龄、吸烟、高血压、高血脂、家族史和炎症介质。西方的研究表明约20%的老人有下肢动脉硬化闭塞性病变。根据患者症状的严重程度，一般将病变分为四期。① 轻微主诉期：仅感觉到患肢皮温降低、怕冷，或轻度麻木，活动后易疲劳；② 间歇性跛行期；③ 静息痛期；④ 组织坏死期。

　　间歇性跛行是下肢动脉硬化闭塞症发展过程中的一个中间阶段，约30%的患者会出现此典型症状，其意义就相当于“转移性右下腹痛”对于诊断阑尾炎的意义。下肢动脉硬化闭塞症的第三期和第四期是严重的肢体缺血阶段，需要行手术治疗，合称为严重肢体缺血（CLI）。

　　症状特点、检查及诊断

　　诊断下肢动脉硬化闭塞症，通常根据病史、体格检查、无创检查可明确，并可衡量病变的严重程度。但想要具体知道下肢动脉的狭窄情况，则需行下肢动脉CT成像（CTA）、磁共振动脉成像（MRA）或血管造影。

　　症状特点 间歇性跛行表现为运动后下肢某一相关肌肉群出现酸胀、疼痛，大多数在小腿，有时发生在大腿上段或者臀部。疼痛通常为痉挛性的，少数患者会出现运动后腿部沉重感，严重时可能摔倒。其他疾病，如椎间盘突出引起的椎体退行性病变导致神经根或者脊髓压迫，表现可类似间歇性跛行。

　　间歇性跛行症状一般在行走一定距离发作，休息后可完全消失（＜10~15分钟），这是与其他疾病导致跛行的鉴别点。

　　任何需要增加能量支出的运动，如爬楼梯、在斜面上行走，均会减少下肢动脉硬化闭塞症患者的行走距离。症状出现的范围和病变的程度相关，累及肌肉的范围通常比动脉闭塞节段低一平面（如腓肠肌的异常通常都是股浅动脉闭塞导致，而股部或者臀肌的病变则说明其近心段有病变）。通常腓肠肌病变是主髂动脉硬化闭塞症里最常见的部位。

　　病史及检查 下肢动脉硬化闭塞症的病史包括下肢发凉、间歇性跛行、疼痛、皮肤破溃等缺血性表现，查体时可以发现足背动脉、胫后动脉搏动的减弱或缺失，无创检查则可以通过踝肱指数、动脉彩超对病变进行评价。

　　有轻微跛行的患者，其足背动脉搏动在静息时可以触及，但在运动后消失。对于下肢动脉，最基本的无创血管检查方法为静息状态下的踝肱指数（ABI）。临床症状与ABI有密切关系，跛行患者的ABI通常在0.4~0.8，有静息痛和组织坏死的患者ABI通常小于0.4。但动脉出现钙化者（多为糖尿病患者），由于动脉内膜硬质斑块的存在，在袖带的压迫下血管无法正常收缩，踝肱指数可能出现假性升高。因此，对于症状明显但踝肱指数正常的患者，需要考虑到这一点。

　　非手术治疗的原则及方法

　　治疗原则 下肢动脉闭塞性疾病的治疗目标有3点：缓解缺血症状、延缓病程进展、改善长期生存率。一般来说，轻度的间歇性跛行并无大碍，只需接受非手术治疗，延缓病程进展。但当患者伴有皮肤潮红、低趾动脉压力、低ABI的表现时，则易于发展为CLI，须及早行血管重建术。

　　非手术治疗 对于间歇性跛行患者，其非手术治疗是一个综合过程，包括控制危险因素、坚持运动、改善生活习惯、药物治疗等多项措施。

　　控制危险因素包括以下几点：戒烟，包括减少二手烟的吸入；积极治疗高血压、高脂血症以及糖尿病，维持血压、血脂、血糖在正常水平内。

　　运动是间歇性跛行患者治疗的基础。以正常中等步速每天坚持行走至少30分钟，每次行走距离至能够忍受的最大疼痛时再休息，恢复后以相同的时间间隔重复该循环。这能够有效地改善下肢症状、增加行走距离。锻炼还能够增加健康感、减轻体重以及改善心血管功能。

　　同时，多饮水，控制每日的总热量，减少摄入动物性脂肪、高胆固醇、高盐、高糖的食物也是改善动脉粥样硬化、减少血管事件发生的有效措施。

　　治疗间歇性跛行最直接和有效的药物为西洛他唑。该药为3型磷酸二酯酶抑制剂，可抑制血小板聚集、扩张血管、改善血脂水平。较常见的用法为50 mg口服，每日两次。在具体应用时可根据患者的情况进行剂量调整。此外，由于间歇性跛行患者通常都伴有其他血管的病变，一些针对心、脑血管的药物对于减少患者心血管事件、延长生存率也是有意义的，包括抗血小板类药物、β受体阻滞剂、他汀类药物、血管紧张素转化酶抑制剂等。值得一提的是，由于阿司匹林能够有效减少心血管事件的发生，并有着相对低廉的价格，推荐所有患者都以每日100 mg的剂量终生服用（在既往未服用此药物或同类药物的情况下）。

　　须强调的是，在所有的非手术治疗措施中，锻炼是最有效也是最方便经济的。药物不能取代锻炼的作用。研究表明锻炼改善行走距离的效果较西洛他唑更持久。因此，在对患者的宣教中，锻炼的作用再怎么强调都不为过。

　　诊治间歇性跛行的患者应注意

　　① 注意鉴别跛行是否为血管性跛行，需要排除腰椎等问题引起的行走不便。

　　② 一般不需要手术，坚持行走锻炼最重要。提倡多饮水，戒烟，控制血压、血糖、血脂。西洛他唑可作为辅助药物使用。

　　③ 间歇性跛行距离小于200米可行腔内治疗干预；伴有下肢皮肤潮红、跛行距离小于30米、ABI小于0.4需要积极考虑手术治疗；发展到静息痛、皮肤破溃、足趾坏疽，需要立即考虑手术。

　　④ 手术干预包括搭桥手术及腔内介入，建议首选腔内介入治疗。

　　⑤ 急性下肢缺血需要第一时间送往有血管外科的医院进行救治。

　　⑥ 血管疾病是全身性疾病，间歇性跛行患者通常伴有心、脑血管疾病，注意发现与控制其他部位血管病变，以增加患者预期寿命。

　　需行手术干预的情况

　　轻度间歇性跛行患者，不伴有下肢静息痛或溃疡，通常病变程度不重，无需手术治疗。但中、重度间歇性跛行（跛行距离小于200米）会给患者的生活质量带来较大影响，若经正规非手术治疗无改善，应考虑手术治疗。尤其当患者出现皮肤潮红、短距离跛行（小于30米）、ABI显著降低（降至0.4左右或更低）时，需引起高度警惕，此类患者约有25%会在一年内进展为CLI，应积极考虑外科治疗干预。若病程进展到出现静息痛、皮肤破溃或指端坏疽，此时已经严重影响正常生活，且截肢风险较高，需立即行手术干预。

　　目前外科手术干预的方式包括血管旁路手术（即搭桥）和腔内介入治疗两种。血管旁路手术是传统的手术方式，通过自体或人工血管恢复远端血供，创伤相对较大。腔内介入治疗技术通过球囊扩张、支架成型等方式重新开通闭塞血管，相对创伤较小，且有多次手术的机会，推荐为下肢动脉硬化闭塞症的首选治疗方式。

　　需要引起注意的是，若患者突然出现了下肢动脉搏动消失、苍白、疼痛、麻木、感觉异常，提示出现急性下肢缺血，说明发生了动脉栓塞，截肢与死亡风险极高，需要在第一时间送至有血管外科的医院进行救治。急性动脉栓塞病程中患肢会依次出现疼痛、感觉消失、运动功能丧失、皮肤肿胀破溃，这是和神经-肌肉-皮肤的依次坏死相关联的过程。对于急性动脉栓塞患者而言，时间就是肢体和生命。在转诊前，有条件的医疗机构可以立即予以低分子肝素皮下注射，随后立即送往有血管外科的医院进行救治；同时在转送途中即可联系相关医生，以节约到达后的治疗准备时间。若有家属对患者发凉的下肢进行复温，需要及时制止，因为细胞的耗氧量会随着温度的升高而增大，加剧病程发展。‍