目的 探讨近10余年来中国大面积烧伤患者的临床特点、总结救治情况，为进一步提高大面积烧伤患者的救治水平提供借鉴。方法 收集中国上海烧伤中心1997年至2009年间收治的103例大面积烧伤患者（烧伤面积≥70％TBSA）的临床资料，分析烧伤原因、病情特点，总结救治情况，并对患者目前的生存质量及手功能进行简明烧伤特定健康量表(BSHS-B)及Michigan手功能(Michigan Hand Outcome Questionnaire，MHQ)评价。结果 103例大面积烧伤患者中以火焰烧伤为主，占76.7％，其次为热液烧伤，占15.5％。总烧伤面积平均为85.9±9.8％TBSA，其中Ⅲ度烧伤面积为54.7±30.5％TBSA，Ⅳ度烧伤面积为3±8.0％TBSA，合并吸入性损伤74例。治疗期间并发症发生率为75.7％，以呼吸系统并发症为主，占49.5％。死亡率为28.2％，主要死亡原因为脓毒症和MODS。BSHS-B及MHQ评分普遍偏低，其中手功能、外貌及工作能力对生存质量影响最大。结论 近10余年来，大面积烧伤仍以火焰烧伤为主，深度烧伤面积大，合并各系统并发症发生率高，救治仍充满挑战。进一步提高患者生存质量仍是目前面临的主要难题。
　　发展中国家烧伤发生率较高，对严重大面积烧伤患者的救治仍采取积极态度，总体救治成活率有所提高，然而患者后期的生存质量仍是令人关注的问题[1]。本文回顾分析了中国上海长海医院烧伤中心1997年至2009年间收治的103例大面积烧伤患者（烧伤面积≥70％TBSA）的资料，总结了大面积烧伤患者的临床特点并对患者目前的生存质量及手功能进行评分，以便了解中国大面积烧伤患者的总体救治情况以及患者长期的生存质量，为进一步提高严重烧伤救治水平及指导后期功能康复治疗提供借鉴。
　　一、资料与方法
　　1、一般资料
　　上海长海医院烧伤科成立于1958年，是上海烧伤急救中心，拥有床位56张，承担上海及其周边省市危重烧伤患者的救治任务。1997年至2009年间烧伤中心共收治大面积烧伤（烧伤面积≥70％TBSA）患者103例，男性85例，女性18例，年龄跨度3～64岁，平均年龄40.1±12.3岁，主要以19～54岁烧伤人数最多，占83.5％。总烧伤面积70％～100％TBSA，平均烧伤面积为85.9±9.8％TBSA。其中，92例（89.3％）存在Ⅲ度烧伤，平均Ⅲ度烧伤面积为54.7±30.5％TBSA，16例（15.5％）存在Ⅳ度烧伤，烧伤面积为1％～50％TBSA不等。合并吸入性损伤、肺爆震伤及骨或软组织损伤的发生率分别为71.8％（74例）、19.4％（20例）和10.7％（11例）(表1)。
　　表1.   103例大面积烧伤患者一般临床资料
　　性别（例）
　　男    女
　　年龄（岁）
　　≤18 19～54 R55
　　烧伤面积（％TBSA）
　　Ⅲ度烧伤例数（例）
　　Ⅲ度烧伤面积（％TBSA）
　　Ⅳ度烧伤例数（例）
　　Ⅳ度烧伤面积（％TBSA）
　　合并损伤（例）
　　吸入性损伤  肺爆震伤 骨或软组织损伤
　　103例大面积烧伤患者
　　85
　　18
　　3
　　86
　　14
　　85.9±9.8
　　92
　　54.7±30.5
　　16
　　3±8.0
　　74
　　20
　　11
　　2、大面积烧伤的治疗措施
　　针对大面积烧伤患者采取目前国内常用的治疗措施。包括休克期的充分液体复苏，早期大面积切痂并行微粒皮移植封闭创面，积极控制感染，常规应用制酸剂和胃粘膜保护剂，选择性肠道去污，早期给予肠内营养，同时应用谷氨酰胺、精氨酸、膳食纤维等特殊营养制剂等。
　　3、统计学方法
　　采用SPSS13.0统计软件，计量资料行t检验，计数资料行χ2检验。（请教能否对生存质量和手功能得分的组间差异进行统计学检验）。
　　二、结果
　　1、烧伤原因
　　在103例大面积烧伤患者的致伤原因中，以火焰烧伤最多，为79例（76.7％），多为发生在化工厂等工作期间爆炸起火所致。其次为热液烧伤16例（15.5％），主要为钢水致伤，多为炼钢时锅炉爆炸引起。化学烧伤5例（4.9％），主要为碱烧伤，为工作时跌入溶化的石灰池致伤。热蒸汽烧伤2例（1.9％），为锅炉故障导致蒸汽泄露致伤。电烧伤1例（1.0％），为电焊时电弧引燃衣服导致严重烧伤。
　　2、住院期间并发症发生情况
　　住院期间共有78例发生一个或一个以上系统并发症损害，发生率为75.7％。其中，以呼吸系统并发症发生率最高，占总人数的49.5％。其余为心血管系统、脓毒症、消化系统、泌尿系统等（表2）。呼吸系统并发症包括肺炎，肺水肿及急性呼吸窘迫综合征。心血管系统并发症包括心力衰竭，心律失常及心源性休克。泌尿系统和消化系统并发症以急性肾功能衰竭和应激性溃疡为主。神经系统并发症包括烦燥、瞻望、胡言乱语，精神症状等。MODS及脓毒症的诊断标准参见指南[2]。
　　表2.   103例烧伤患者住院期间并发症发生情况
　　各个系统并发症
　　例数（例）
　　发生率（％）
　　心血管系统
　　30
　　29.1
　　呼吸系统
　　51
　　49.5
　　泌尿系统
　　24
　　23.3
　　消化系统
　　25
　　24.3
　　神经系统
　　15
　　14.6
　　MODS
　　17
　　16.5
　　脓毒症
　　28
　　27.2
　　3、大面积烧伤患者的救治存活率
　　（1）救治情况
　　本组大面积烧伤患者的平均住院天数为56.4±53.8天，病危天数为30.2±39.0天。死亡29例，死亡率为28.2％。
　　（2）烧伤面积与死亡率的相关性
　　将总烧伤面积以10％TBSA为单位分成3组，发现3组间烧伤患者例数基本相同，但各组间死亡率存在明显的统计学差异（表3）。结果表明随着总烧伤面积增加，患者死亡率明显提高。
　　表3.   死亡率与总烧伤面积的关系
　　总烧伤面积（％TBSA）
　　例数（例）
　　死亡例数（例）
　　死亡率（％）
　　70～80
　　36
　　4
　　11.1
　　81～90
　　31
　　9
　　29.0
　　91～100
　　36
　　16
　　44.4
　　注明：P
　　将患者按Ⅲ烧伤面积不同分为3组，结果发现各组间患者死亡率存在统计学差异（P80％TBSA时，其死亡率高达50％以上[5-6]。本组患者的烧伤面积为85.9％TBSA，死亡率为28.2％，略低于相关报道。大面积烧伤的特点不仅表现为损伤面积的增加，更重要的是深度烧伤（Ⅲ、Ⅳ度）所占比例明显提高，这往往是影响救治结局的关键因素[7]。通过对比烧伤面积和深度烧伤面积与死亡率的关系，证实随着烧伤面积及深度烧伤面积增加，患者死亡率明显增高，合并Ⅳ度烧伤患者的死亡率甚至高达67.5％。Tang等[8]报道了过去40年（1959～1999年）本烧伤中心收治的73例大面积严重烧伤患者（>90％TBSA，Ⅲ度>70％TBSA）的治疗情况，死亡率达到71.2％。本组58例>90％TBSA患者的一般情况（烧伤面积、深度、合并吸入性损伤等）与上述73例患者基本相似，死亡率为44.4％，较前明显提高，这可能主要归功于近些年来我们治疗措施上的改进，包括针对性有效液体复苏，伤后早期（48～96h）大面积切痂及时封闭创面，尽早促进肠道功能恢复，维持内环境稳定及预防MODS等综合治疗。
　　大面积烧伤病情重，治疗周期长，各系统并发症发生率高。其中，呼吸系统并发症发生率高达49.5％，这与患者入院时合并较高的吸入性损伤有关。在死亡原因上，脓毒症和MODS成为主要致死原因，两者占死亡总人数的89.7％，这与患者创面大，烧伤深度深，难以在短时间内封闭创面有关[9-10]。
　　本组大面积烧伤患者的手、面部烧伤发生率均高达90％以上，且以深度烧伤为主，这与致伤原因以火焰为主及烧伤时患者多用手部扑火有关。研究表明，手、面部烧伤的治疗效果可直接影响大面积烧伤患者日后的生存质量[11]。目前，国内外还没有同水平大面积深度烧伤手功能及健康量表评分可供参考。从反馈的MHO及BSHS-B结果来看，MHO各项得分普遍不高，特别是工作能力一项下降尤为明显。分析BSHS-B的结果可以看出，手功能、外貌及工作能力对BSHS-B评分的影响较大，尽管多数患者可以得到家庭的理解与支持，但几乎所有患者伤后都很大程度地丧失了工作能力并改变了职业，在人际关系、情感及身心指标方面得分较低。总结过去12年大面积烧伤患者的救治经验，我们认为导致患者生存质量普遍不高的原因主要为以下几点：①烧伤面积大，程度深，自体皮源紧张，尽管对于手、面部深度烧伤我们始终强调植皮手术，但由于无法提供可供移植的大张皮，手、面部的深Ⅱ度烧伤创面仍多以保守治疗为主，易继发感染，创面愈合后疤痕明显；②大面积烧伤治疗周期很长，治疗过程中多次的手术、换药对患者的身心均造成了巨大的打击，康复后仍难以平复，心理问题较多，而针对患者的心理问题从未配合心理医师进行相应的疏导治疗；③国内对于大面积烧伤患者的治疗重心仍以救命为主，对患者后期生存质量问题不够重视，尽管后期我们也逐渐开展了药物及器具防疤，加强肢体功能锻炼及瘢痕整复等治疗，但仍未形成规范的康复治疗体系，医患配合较差；④受伤人员多为工薪阶层或临时打工人员，家庭经济条件有限，初期救治往往耗尽了患者家庭的全部积蓄，难以维持后期的康复治疗费用，加上患者受教育水平普遍较低，很难认识到坚持康复治疗的重要性，因此坚持治疗的人寥寥无几。相比国内，国外在挽救大面积深度烧伤患者生命的同时更注重手功能的恢复及生存质量的提高，后期功能锻炼以及心理-社会等综合治疗形成了较系统的方案，烧伤医师、心理医师、康复治疗师等共同参与患者的救治及后期康复治疗过程，因此总体生存质量评分也比较满意[12-14]。随着近些年生活及医疗技术水平的提高，中国各个烧伤急救中心才逐渐认识到大面积烧伤患者后期生存质量的重要性，也相应地开展了功能康复治疗等工作，但仍处于起步阶段，还有很多需要进一步完善的地方，真正提高患者生存质量仍将是临床医师面临的主要难题。