临床资料：男性患者，29岁，因钢水倾覆致全身烧伤，伤后30h经长途转运收入我院。查体：患者意识清楚，体温38.4C，脉搏130次/min，呼吸30次/min，血压102/56 mm Hg，左眼角膜穿孔，左手已干性坏死，除脚底部分约0.5％未烧伤外，全身绝大部分为焦痂创面，其中背部创面已碳化，仅剩余头部后侧约2％的深Ⅱ0创面。诊断：(1)烧伤（钢水）99.5％TBSAⅡ0～Ⅳ0（深Ⅱ02％ Ⅲ074％ Ⅳ023.5％） (2)中度吸人性损伤。(3)双眼热烧伤、左眼角膜穿孔。治疗：入院后即行抗休克、抗感染、气管切开、呼吸机辅助呼吸、有创循环监测等。创面清创后四肢及躯干处肢焦痂切开减张。同时给予输血、白蛋白、胸腺五肽、生长激素、雄激素及口服谷氨酰胺等措施，维持内环境稳定、保护各脏器功能、并且尽早胃肠道营养。亚胺培南、替考拉宁抗感染，一周后停药，按照短程、足量的原则，适时根据药敏结果调整抗生素。休克期渡过平稳。伤后第3天行四肢、前躯干切痂、异体皮覆盖术，切痂面积达75％ 。于入院后第5天起先后13次为患者进行了创面扩创+头部取皮、自体微粒皮片移植、异体皮覆盖术及头部取皮、自体小皮片移植术等，植皮成活率达80％。患者于伤后第23天出现严重的肺水肿，具体表现为：病人出现烦躁，低氧血症。胸片表现为弥性片状阴影，严重时表现为肺门部分呈蝴蝶状表现。经过芬太尼加丙泊酚联合镇静，PEEP，强心，利尿，使用糖皮质激素等，迅速纠正了肺水肿。患者于伤后87天痊愈。
　　讨论：1、关于烧伤深度的诊断 。目前国内报道成功救治三度90％的病例很多，大部分将临床表现为三度，其实完全自行愈合的创面诊断为三度。因此笔者认为，烧伤最后三度诊断应手术植皮的面积来计算，而不是仅靠肉眼判断。2、传统上的三度四分法已不能满足目前的临床应用，四度五分法应在临床上得到广泛的应用。因为四度创面与传统的三度创面治疗方法与预后有很大的不同。对于大面积的四度创面，目前仍缺乏有效的办法。3、伤后早期积极抗休克治疗是抢救成功的关键。本例休克期补液量高于传统公式计算量，系数达到2．0，全血用量约占胶体总量的1／3，第1个24 h尿量达100 ml／h，有效维持了内脏血液循环。4、气切开术实施早(伤后2 h)，保持了呼吸道的通畅，避免出现窒息。早期行气道灌洗，可及时清除烟雾颗粒及炎性介质等损伤性因素。5、早期痂，一次切除焦痂75％，用异体皮有效覆盖创面，并且将肩部、腹股沟部的焦痂彻底切除，祛除了潜在感染源，为患者的后续治疗打下了良好的基础。6、患者自体皮源严重不足，Ⅲ0创面大，早期微粒皮质量一般，致残余肉芽创面较多，故第二次手术时将头部削痂，头皮长出后，选择头部取刃厚皮，小皮片移植封闭创面。自体皮源短缺所致的肉芽裸露，均覆盖异体/种皮，为手术准备创面。7、加强创面处理，换药时尤其注意隐蔽部位的清洁，定期更换导管，积极寻找外周静脉，抗生素的策略性使用，有效地防治了烧伤感染，避免了二重感染。8、术中术后应用有创血液动力血监测（PiCCO），有力保障了血循环的稳定,尤其在患者出现肺水肿时，根据监测指标，结合镇静药物，使用PEEP，尽快纠正肺水肿。肺水肿成功治疗的关键是及时发现，尽早治疗。9、重视加强全身营养支持等综合治疗。