大肠癌发病率日渐增高, 必须受到重视, 而我国直肠癌的特点之一是位置较低, 因此在保证根治效果的基础上改善生存质量, 是我国直肠癌手术面临的现实问题。既往对肿瘤下缘距肛缘< 5 cm 的肿瘤, 常规行经腹会阴联合切除术( abdominoperineal resect ion, APR ) , 手术需剜除肛门，严重影响生活质量。近年来内括约肌切除术, 也称经括约肌间直肠切除术( intersphincteric resect ion, ISR) 逐步受到重视。
　　ISR 是目前超低位直肠癌保肛手术的极端形式,手术要求切除部分或全部内括约肌以达到根治性要求, 在保留肛门功能的同时, ISR 局部复发率仅为2％ ～11％, 5 年生存率可高达62％～81％ 。ISR 的技术是基于对解剖的深刻认识, 内括约肌末端低于齿状线1～2 cm, 切除内括约肌或上1/ 3～1/ 2 内括约肌可使得远切缘在固定标本上延长1. 5～1. 9 cm, 活体标本延长2. 2 cm, 因此对距肛缘< 5 cm 的直肠癌( 肿瘤下缘距齿状线< 2 cm) , 为保证根治性要求需切除部分或全部内括约肌。
　　目前认为, 适合于ISR 的标准: 肿瘤下缘距肛缘< 5 cm( 肿瘤下缘距肛管直肠环< 2 cm) ; 术前MRI确定局部浸润局限于直肠壁内或内扩约肌内; 组织学分级高～中分化。不适合于ISR 的标准: 侵犯外括约肌; 已有排便功能障碍。T 4 期肿瘤要视具体情况而定, 若T 4 期肿瘤侵犯阴道后壁, 而仅需切除部分阴道后壁即可达到根治要求则可行ISR。肿瘤侵犯肛管上端也非ISR 禁忌, 如果侵犯表浅且未侵犯外括约肌, 也可行ISR。
　　ISR 的手术要点如下: 腹部操作: 取截石位, 采用全直肠系切除( TME) 技术游离直肠及其系膜达肛提肌平面, 必要时游离结肠脾曲以保证乙状结肠与肛管吻合无张力。于盆底显露直肠肌管, 远侧即为内括约肌, 沿内外括约肌之间的间隙钝性向下分离。会阴部操作: 肛管括约肌间沟下方放置拉钩, 充分显露手术野。为减少出血, 可在齿状线下方预定切线处皮下注入稀释去甲肾上腺素( 1∶2 000 000) 。沿括约肌间沟环形切开, 显露并切开内括约肌, 进入内外括约肌之间的间隙。
　　ISR 是目前超低位直肠癌侵犯内括约肌的唯一可行的保肛方法, 文献报道治疗效果满意。Braun 等报道ISR 的局部复发率为11％, 5 年生存率为62％ 。Rullier 等在10 余年时间内对92 例患者施行了ISR,肿瘤距肛缘1. 5～4. 5 cm; 结果局部复发率仅为2％ ,5 年生存率高达81％ 。