心肌炎（Myocarditis）

　　心肌炎是指因感染或其他原因引起的弥漫性或局灶性心肌间质的炎性细胞浸润和其近的心肌纤维坏死或退行性变，导致不同程度的心功能障碍和其他系统损害的疾病。病毒是引起心肌炎的主要病原，其他如细菌、支原体、原虫、霉菌、衣原体以及中毒和过敏等皆可致病。病毒所致者大多无症状，但极少数严重患者可因暴发性心肌炎而致命。急性病毒性心肌炎患者心脏解剖结构多正常，且既往无心脏疾病史。上海市儿童医院心脏内科杨晓东过去由于认识上的问题及缺乏确切的诊断手段，心肌炎的临床诊断很不规范，且往往被扩大化，直至1932年Thomas  Lewis和Paul  White在所著《心脏病学》一书对心肌炎进行客观阐述以后，国际医学界才对心肌炎的诊断持严谨的态度。如果心功能正常，单有期前收缩，则不能诊断心肌炎，亦无需治疗。
　　【流行病学】

　　在临床上心肌炎是少见病；Texas儿童医院心脏科1954～1977年心脏病住院共14322例，心肌炎仅占0、3％，多伦多儿童医院1951～1964年的心脏科统计与Texas的相仿。英国人Wood（1968）在其所著《心脏与循环疾病》一书中称他所遇的约一万名心脏新病人中，诊为心肌炎者仅约30名；另一报道，自1978～1992年14年间Texas儿童医院诊为心肌炎者33例，同期匹茨堡儿童医院12例，蒙莎娜医学中心仅6例。我国香港威尔士亲王医院儿科每年住院5000～7000人，1～15岁心肌炎不超过2人。由上可见，心肌炎并非常见病。在所有心肌炎中病毒性约占0、38％，许多病毒感染为全身性疾病，多有原发主要疾病的表现，而心肌炎常为累及的次要病变。现已知有20余种病毒科引起心肌炎，其种类主要是肠道和呼吸道病毒，多数为小RNA病毒属，其中最常见的是腺病毒和柯萨奇病毒。Crist及Bell统计385例心肌炎中，约有一半为柯萨基B组（CVB），据统计在CVB病毒感染中，约4％有心血管方面的损害，重症病例多见于新生儿和婴儿，而在肠道病毒感染中，其发生率则不到1％，但我们不能因此而忽视肠道病毒感染的重要性，对于引起小儿秋季腹泻的主要病原体轮状病毒，目前已有研究报道可引起心肌炎，甚至导致心源性休克或猝死，由于此类患儿可无心肌炎相应症状，容易被忽视而延误病情，因此需要临床上高度重视。
　　从目前猝死患儿的病例中，人们进行了一系列的流行病学调查。在2003年出版的一份研究报道中，来自澳大利亚的一组研究中显示，当地每10万名小于10岁的儿童中有1、24人患扩张型心肌病，而在187名扩张型心肌病患儿中有25例是由于急性病毒性心肌炎所致，占14％；另一组来自美国的研究则显示，当地1-18岁的人群中，每10万人中有1、13人患扩张型心肌病，其中239名确诊扩张型心肌病的患儿有21例为急性病毒性心肌炎，占9％。综合大量的资料，人们认为超过10％以上的心衰和扩张型心肌病患儿有病毒感染的原因，但由于缺乏明确的尸检依据，这个数字并不准确，尚有许多亚临床的病例未被明确诊断。
　　儿童急性心肌炎的致病病毒类型病因发病率评价遗传易感性，常见腺病毒55-60％可以通过PCR法检测气管内吸痰加已确定。
　　常伴有轻度或可疑心肌炎。
　　心肌含有柯萨奇-腺病毒受体者易感，可有遗传性家族史。
　　柯萨奇病毒30-35％在以前被认为是引起心肌炎的最常见病毒。
　　后期此病毒可在心肌病患者中持续存在。
　　1、含柯萨奇-腺病毒受体-心脏易感

　　2、肌萎缩缺陷个体不常见细小病毒1-2％在所有年龄段中可引起暴发性心肌炎和猝死。
　　与成人中特发性左室功能不全的产生相关。
　　目前在致心肌炎病毒原诊断中可能有升高趋势。
　　流感病毒A/B<15％单纯疱疹病毒EB病毒巨细胞病毒

　　【病理】

　　 各种病原所致的心肌炎病理改变无特异，心腔皆有扩大，左室尤著，心脏肥大、增重，心肌苍白软弛；心室壁常较薄，病程较久时心肌可增厚；心包表面常有出血点，心包可同有炎变，所以心包液可呈血色。心瓣膜及内膜多无病变，色泽可较苍白。有的病变可与心内膜下弹力纤维增生症（弹纤）很相似，所以很多学者怀疑弹纤为病毒性心肌炎的结果，极有可能在胎内即有心肌炎感染。Hastreifer等在弹纤病人心肌活检找到心肌炎的证据。Fruhling等报道28例弹纤病人中13例在心肌中找到CB3病毒；Van  Recken等报道一5个月婴儿患ECHO9型心肌炎，病理切片所见与弹纤无异，除心脏和肺分离到病毒外，肝和淋巴结中亦分离到病毒。急性期：镜下可见灶性或弥漫性单核的细胞浸润，包括淋巴细胞、浆细胞和嗜伊红细胞；中性多核白细胞很少见，除非为细菌所致。电镜中很少能看到病毒颗粒。重型病例有心肌的弥漫性坏死，心肌纤维横纹消失，有时可见到血管周围的淋巴细胞和浆细胞积聚。慢性期：镜下可见心肌细胞肥大，形态不整，核染色不均，间质可见淋巴细胞浸润和纤维素渗出，局部瘢痕形成，新旧病灶同存，心内膜可见少量单核细胞浸润。
　　细菌性心肌炎为局部的小脓肿，革兰氏阳性菌尤然；结核性心肌炎可能为干酪样结节；脑膜炎球菌所致者可见出血点和出血，霉菌所致者可有纤维干酪样脓疡，局灶的肉芽肿或赘生物。蛔虫的虫蚴内脏移行在心肌偶可有脓灶。
　　【病理生理】

　　 病毒性心肌炎的病理改变，文献中有不少报道，以往柯萨奇-B病毒所致者为常见，目前资料则显示以腺病毒为多，约占55-60％。发生心肌炎是遗传和免疫等因素所决定，大多数病例并非由于病毒的直接损害，仅少数暴发型心肌炎可能为病毒对心肌细胞直接产生广泛破坏。
　　心肌炎的病程如持续进展，多由免疫系统产生的破坏所致。Nakamura等用大鼠接种病毒产生心肌炎的晚期病程中，体内已找不到病毒的RNA基因组，这时移植正常大鼠心脏后也发生了心肌炎，提示自体免疫为心肌炎持续存在的明证。在心肌炎不同的时期，机体在免疫系统的作用下产生不同的病理生理变化。
　　主要组织相容性复合体（MHC）是使病毒抗原提呈至免疫系统的重要分子，Ⅰ类MHC（HLA－A、B、C）在人类心肌细胞中有少量存在，与病毒抗原结合后使CD8＋T细胞致敏，以后成为细胞毒T淋巴细胞的靶细胞。Ⅱ类MHC（HLA-DP,OQ及DR）分子，连同处理过的抗原，刺激CD4+辅助T细胞。MHC在正常胎儿和成人心肌细胞中并不存在，当有细胞损伤时，包括病毒感染，这些MHC抗原的表达增强，使心肌受病毒侵害后异常表达的细胞表面的抗原被免疫细胞所识别。
　　血流动力学： 如心肌有广泛的炎性改变，心肌的功能则明显减退，不能将回心血有效泵出，使舒张末期容量增多，心脏扩大。而心排量减少又会引起肾血流减少，导致钠水潴留血容量增多，增加前负荷；交感神经系统兴奋使血管收缩以维持血压，但这样又增加了后负荷；心室的前、后负荷俱增，使心功能不全日益加重，心室舒张末容量增加，压力提高；左房压于是亦相应提高以能充盈心室，并后继地使肺静脉郁血，引起肺水肿，长时间作用后右心压亦会增高，静脉回流入右心淤滞，引起肝脏肿大、皮下水肿。所以大多数的心肌炎所致的收缩力减弱临床表现为慢性充血性心力衰竭。
　　心肌炎轻重病例表现各不相同，轻者患者无症状而不易觉察，少数重症为暴发性的心源性休克死亡率极高。多数在出现心脏症状前1-3周内有上感或其他病毒感染史。
　　婴幼儿的心肌炎较新生儿为轻，但半世纪前的白喉并发心肌炎死亡率很高。腺病毒、腮腺炎病毒、水痘及巨细胞病毒等均可并发心肌炎；患儿大多先有上呼吸道感染，低热、烦躁、苍白等，以后有心脏呼吸方面的表现，年长儿可诉腹痛。查体时患儿可能有骚动，或嗜睡失神，面色苍白或有轻度青紫，皮肤厥冷或有花斑，呼吸急促，甚至有呻吟声；血压正常或下降，心尖搏动微弱，心率快，心音较轻，或有奔马律。第一音的轻柔并不一定反映心肌炎的存在，因任何感染所可致的P-R间期延长，心室因有更多的时间充盈，收缩前房室瓣已飘浮近闭，所以第一音可较轻。偶可有轻度收缩期杂音，有时可存在期前收缩，但绝大多数原因不明，不可单将表现作为诊断心肌炎的依据；其他临床所见的心律失常也大多与心肌炎无关。肝脏多增大，但周围水肿很少心电图：可作为诊断心肌炎的旁证。急性期在安静时可有与体温不相称的窦性心动过速。低电压、ST段及T波改变为心肌炎常见图形，肢导联上QRS总幅度不超过5mm，T波低平，V5、V6上常无Q波，胸导联上也可有低电压，但非特异性。各种传导阻滞和慢性的心律失常包括室性或房性心动过速都可能有心肌炎的基础。异常Q波及Q-T间期延长亦可提示心肌受损害。重症病例可出现心肌梗塞样S-T段太高。此外，有些心肌炎病例即使在急性期，心电图上也可无异常表现。
　　超声 ：心腔扩大，以左室扩大为主；射血分数和缩短分数降低，心排血量降低均提示有心功能减退的表现。如超声查不到心脏结构异常而有心脏增大和心功能减退，结合病史可提示诊断心肌炎。轻症心肌炎患者心超可正常。
　　X线：急性期可见心脏搏动减弱、左室向下拉伸，心肌张力减弱可呈烧瓶状，失去正常弓形。慢性期患者心影可明显增大，以左室为主。严重的心功能不全可见肺淤血或水肿，少数可伴有心包积液。
　　【诊断】

　　临床诊断心肌炎需要综合考虑，谨慎下结论。近年来国外多采用心内膜心肌活检以确诊。但对小儿找不到原因的心力衰竭应将本病作为鉴别诊断的病种之一，如近期曾有病毒感染和发热，则应高度怀疑。
　　心肌活检：近年来心肌活检的推广，对诊断很有帮助，但由于各家诊断标准不同，所以阳性率差异很大。心肌活检通过心导管取材进行电镜或免疫电镜检查，进行病理分析为心肌炎诊断提供依据。但其也存在局限性，因为我们多采用右心导管取材，而心肌炎以左心室为重，且样本选取范围较小，如非弥漫性病变则可能阳性率不高，加之属创伤性检查，患者的依从性也是限制因素。日本学者Lichida等由股动脉插入纤维心腔镜至左室腔，先观察左室内面的色泽，他们发现大多数急性心肌炎者表面有水肿，内膜面呈淡红色或棕色；慢性活动性者呈紫红色，慢性非活动性者呈黄色；这样既可揭示左室壁的病变，又可有选择性地取样活检。关于心肌炎组织学上的定义及分类1984年在Dallas召开了一次心脏病理专家会议，对心肌炎下了如下定义：心肌有炎性细胞浸润和附近心肌细胞的坏死和/或退行性变，但非缺血性损害。
　　PCR：原位聚合酶链式反应（PCR）可找到病毒基因组所在的组织，显示病毒基因组在某些心肌细胞存在。通过PCR及其他方法，可分析炎性介质如细胞因子及粘附因子，有的病例病毒基因组还可扩增，尤以腺病毒。近年来有人发现自体免疫所致的心肌炎有细胞凋亡（Apoptosis）现象。在Bowles等的研究中，通过PCR检测手段发现20％的扩张型心肌病患者呈病毒基因阳性，其中3/5为腺病毒。
　　近年来应用磁共振、放射性核素及血清肌钙蛋白I等的检查可以对心肌炎作出判断。心肌活检是创伤性的，不一定都需进行。对婴儿还需排除左冠状动脉起源于肺动脉的畸形，超声可以作出诊断。
　　放射性核素检查：用99mu、201铊、111铟、67镓等标记的化合物静脉注射，通过扫描仪和γ相机可发现心肌坏死区，也可通过计算机程序计算了解心脏泵功能、心肌血流灌注、心肌代谢和心室壁的运动情况，从而发现心肌炎局部和潜在性的心肌损害。目前对67镓（Gallium-67   Ga-67）的应用开始引起关注，因67镓能在心肌炎病变部浓集，对诊断心肌的炎性反应很有帮助，但对细胞坏死不很敏感。111铟可标计单克隆抗肌球（凝）蛋白的抗体以进行扫描，肌球蛋白（Myosin）为心肌细胞内的主要蛋白，如浆膜完整，抗体不能与肌球蛋白结合，只有在浆膜破坏时，这些单克隆抗肌球蛋白抗体方能与胞内肌球蛋白结合，由此可证明细胞受损伤坏死。
　　心肌炎的生化“标志物”（Marker）：
　　肌酸激酶（Creatine Kinase CK）在电泳上有三种同功酶（MM,BB及MB）存在于不同部位，MM主要在骨骼肌，BB在脑及肾提取物，而MB及MM在心肌内较多，CK-MB升高主要见于心梗，但约有15％的假阳性，心脏手术后以及小儿先天性心脏病中如大动脉转位，肺动脉或主动脉狭窄及完全性肺静脉异位引流等CK-MB亦可稍高。但其对心肌细胞的损害并不很特异，易受其他非心脏因素的影响，如骨骼肌损伤、肾脏病变等。
　　肌钙蛋白（Troponin cTn）系原肌球蛋白复合物的组成部分，调节心肌及骨骼肌中肌动蛋白及肌球（凝）蛋白的钙调控。肌钙蛋白I（cTnI）及T（cTnT）存在于骨骼肌及心肌，可用单克隆抗体将心肌的cTnI与骨骼肌的分出，而与骨骼肌的cTnI无交叉反应，这样测定cTnI及 cTnT对心肌细胞的损害具有专一性，特异性较好，且持续时间较CK-MB为长。在心肌炎发生的早期，肌钙蛋白的增高较明显，主要因心肌细胞的受损和坏死都在早期。
　　【诊断标准】

　　根据1999年9月在昆明召开的全国小儿心肌炎、心肌病学术会议讨论意见，对病毒性心肌炎的诊断标准进行了修订。
　　一、临床诊断依据

　　（一）心功能不全、心源性休克或心脑综合征。
　　（二）心脏扩大 （X线、超声心动图检查具有表现之一）。
　　（三）心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联（Ⅰ、Ⅱ、avF、V5）的ST-T改变持续4天以上伴动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压（新生儿除外）及异常Q波。
　　（四）CK-MB升高或心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）阳性。
　　二、病原学诊断依据

　　（一）确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包（活检、 病理）或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起。
　　1、分离到病毒。
　　2、用病毒核酸探针查到病毒核酸。
　　3、特异性病毒抗体阳性。
　　（二）参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起。
　　1、自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上。
　　2、病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性。
　　3、用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。
　　三、确诊依据

　　（一）具备临床诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前1~3周有病毒感染的证据支持诊断者。
　　（二）同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎。
　　（三）凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎。
　　（四）应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变。
　　四、分期

　　（一）急性期：新发病，症状及检查阳性发现明显且多变，一般病程在半年以内。
　　（二）迁延期：临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈，病程多在半年以上。
　　（三）慢性期：进行性心脏增大，反复心力衰竭或心律失常，病情时轻时重，病程在1年以上。
　　【治疗】

　　轻型病例多不就医，辨认不易，如拟诊本病，需观察临床进展，有无心衰迹象。
　　（一）休息  卧床休息可减轻心脏负担，预防心肌内病毒复制加速。急性期至少卧床8周；恢复期至少半日卧床6个月；有严重心功能不全者，需严格卧床至心功能恢复，心脏检查好转，方可轻微活动。
　　（二）药物治疗  心衰的药物治疗虽无特效，但重要的是要维持足够的心排量；如有心衰，小剂量的地高辛仍可应用，0、03mg/kg可作为毛地黄化的总量半量即时口服，以后二剂每8小时一次，维持量约为总量的1/5-1/10。
　　利尿剂在有充血性心力衰竭，心脏和肝脏增大时应用，能排出过多的细胞外液以增进各脏器的功能，但过多的利尿剂可引起脱水，甚至休克，而且过多的K+丢失易致毛地黄中毒。呋塞米（速尿）每剂1mg/kg已够，每日不超过2mg/kg；也可增用螺内酯（安替舒通）。
　　新生儿可表现为心排量减少的休克，要注意周围循环的灌注不足，如心率、尿量和微血管再充盈时间等。如有心排量不足现象，可用多巴胺每分钟2－10ug/kg以支持血压和扩张肾血管，如过量到每分钟20ug/kg以上，α肾上腺素能的作用加强，可使周围循环阻力增高，不利治疗，所以剂量不宜超过每分钟15ug/kg。多巴胺也可与多巴酚丁胺合用，后者可兴奋β1、β2及α受体，剂量各每分钟10ug/kg。
　　血管扩张剂如卡托普利（开搏通）可减轻后负荷，有人认为系首选药（Rezkalla），与地高辛和利尿剂同用于充血性心力衰竭。另外，目前在人们越来越开始注重与心衰相关的神经内分泌机制的作用，一些新药如利钠肽、血管紧张素受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、β受体阻滞剂、钙增敏剂、内皮素受体拮抗剂、血管加压素等均不断开始应用。
　　关于免疫抑制剂的应用，各家报道疗效不一，最近有人在家鼠发现，如病变由CD4+T细胞所介导，疗效良好；如系由CD8+T细胞所介导，用激素无效。而对于丙种球蛋白有人建议早期应用有效，但其实效尚待进一步验证。
　　如无细菌性感染征象，抗生素不必用。
　　（三）控制心律失常

　　如有心律失常，室上性的快速心律失常可用依靠地高辛控制。室性者用利多卡因，初剂静注1mg/kg，以后减量维持血浓度在1－5mg/ml。近年来应用胺碘酮（乙胺碘呋酮）初剂5－10mg/kg，分成1－2mg/kg每隔数分钟一次，以后每日用5－10mg/kg。如有完全性房室传导阻滞或药物无法控制的快速心律失常，可予食道心房调搏或安装临时心脏起搏器。
　　【预后】

　　 预后取决于患病年龄、心肌病变的轻重、治疗及时与否和早期充分的休息。新生儿患者预后不佳，第1周死亡率最高，能存活者可无后遗症。婴幼儿预后稍好，死亡率约10-25％，年长儿预后多数较好。如有传导阻滞或室性心动过速，死亡率可高达100％。轻度病例经充分休息，半年以后多可渐愈；中度病例经治疗和休息1年以上也可缓解至渐愈；重度病例预后较差，常迁延数年，最后发展成心肌病致心力衰竭。某些急性心源性休克患者，若抢救不及时，可很快死亡。
　　暴发性心肌炎小儿暴发性心肌炎是一种可危及生命的心肌感染性疾病，临床少见，起病急、进展快，死亡率高，约25％，新生儿尤甚高达75％。发病年龄以学龄期儿童为主，在小婴儿病例中，因消化道疾病引起的心肌炎多可发生心源性休克，进展迅速，尤其要引起重视。暴发性心肌炎临床上主要表现为胸闷、乏力、面色苍白、呕吐、腹痛以及恶性心律失常等。
　　【治疗】

　　暴发性心肌炎在起病24-48小时内可出现急性心功能不全、阿斯综合征或严重心律失常，因此对其治疗需争分夺秒，目前主要采取抗心律失常药物和保护心肌为主的综合疗法，并合理使用肾上腺皮质激素。对于出现充血性心衰、肺水肿，引起呼吸窘迫、低氧血症患儿应及时进行机械通气。心律失常属室上性者可用地高辛控制；室性者应用利多卡因，初始剂量1mg/kg静注，以后减量维持血浓度在1-5mg/ml，近年来人们开始应用胺碘酮，2、5-5mg/kg静注，维持量10-15mg/kg、d，至转复后改口服，如有明显血液动力学障碍者应首选电复律。
　　如药物治疗无效，仍反复出现严重心律失常如病态窦房结综合征，Ⅲ度AVB合并室速、室扑交替出现时，需及时安装临时心脏起搏器，维持心搏出量，保障有效血液循环。在上海地区6家医院总结的50例暴发性心肌炎的治疗经验中，7例及时安装临时心脏起搏器者均存活且预后良好，提示以抗心律失常和保护心肌为主，及时应用临时心脏起搏器是一种积极有效、安全易行的治疗方法。
　　对于心肌受损严重的患儿，目前国际上应用左心室辅助装置以维持心脏的泵功能，保证足够的循环血量，取得良好效果。
　　【预后】

　　暴发性心肌炎的预后与发病年龄、心肌受损的严重程度密切相关，心电图的的表现也有一定提示意义：呈广泛ST-T改变、室速、室颤者死亡率较高。因此对于此类患者要遵循早期诊断、及时救治的原则，尤其是在出现Ⅲ度AVB时，应及时安装临时心脏起搏器，对改善患儿的预后非常重要。
　　【附表】美国达拉斯（Dallas）心肌炎诊断标准

　　1、一般定义：非缺血导致的心肌细胞损害，伴有炎性细胞的浸润，以及心肌坏死或退行性变。
　　2、急性心肌炎：有明显的炎性细胞浸润（通常是淋巴细胞）和心肌细胞变形坏死，可伴或不伴纤维化。
　　3、可疑心肌炎：存在明显的细胞浸润，但尚未引起心肌损害。
　　4、恢复中/恢复后心肌炎：有明显的组织修复依据，炎性浸润减少或消失。