半椎体畸形属于椎体形成缺陷，其所致的脊柱侧凸约占先天性脊柱侧凸的46％。除双侧对称的半椎体外，大多数半椎体所致脊柱侧凸畸形的特点是畸形进行性加重，平均每年加重约4°（1°～33°）。因此，早期手术是该类畸形唯一有效的治疗方法。

　　1、临床资料：

　　半椎体畸形所致先天性脊柱侧后凸44例，男21例，女23例；年龄2～17岁，平均11.4岁。随机分成两组：前后路组（前后路一期半椎体切除）、后路组（后路一期半椎体切除）。所有患者术前均拍摄站立位全脊柱正侧位、左右Bending像X线片，CT三维重建，脊髓造影或MRI检查，以明确诊断、确定半椎体的位置及与相邻椎体的关系、并排除伴发的脊髓异常。左右Bending像X 线片主要用来评价代偿弯柔韧性，以确定融合范围。半椎体位置及伴发畸形。

　　2、治疗方法：

　　（一）手术方法：气管插管全麻。前后路组患者先取侧卧位。根据半椎体的位置可采用开胸、经第11 肋的胸膜外腹膜后联合入路或腹膜后入路。将半椎体、上下椎间盘和相邻椎体的软骨终板切除。若畸形僵硬，则同时行半椎体上下各2节段松解；对小于10 岁、Risser 征小于I度、“Y”形软骨未闭或月经初潮未至者，同时行半椎体上下2个间隙的骨骺阻滞术。缝合伤口后，改体位为俯卧位。根据术前确定的融合范围行后路内固定融合。后路组患者取俯卧位。根据术前确定的融合范围显露后方结构，定位半椎体后，在术前设计的节段置入椎弓根螺钉。切除半椎体的棘突、椎板、横突和椎弓根，并通过椎弓根切除前方的椎体、上下椎间盘和相邻椎体的软骨终板。根据术前确定的融合范围行内固定融合。

　　两组患者术中均行唤醒试验或在手术加压过程中行脊髓监测监护脊髓体感诱发电位（SSEP），确定脊髓功能正常。

　　（二）术后处理：术后第2～5 天可离床活动。术后佩带Boston支具，对不配合的患儿一般佩带6个月，部分病例视愈合及代偿弯变化情况适当延长外固定时间。

　　3、疗效评价：

　　随访期间所有患者均摄站立位全脊柱正侧位X线片。顶椎偏移定义为侧凸顶点至经过C7 棘突的铅垂线（胸弯）或至骶正中线（腰弯/胸腰弯）的垂直距离（cm）。两组之间的结果比较采用t检验，所有资料采用SPSS13.0统计软件进行分析，检验水准为a＝0.05。

　　4、结果：

　　全部病例随访24～72个月，平均39.2个月。两组患者年龄、性别、术前侧凸、后凸度数、顶椎偏移及术后随访时间对比无统计学差异（P>0.05）；术中固定节段、出血量、术后侧凸、后凸度数及顶椎偏移对比无统计学差异（P>0.05）。凸侧Bending像度数前后路组高于后路组（P<0.05）；手术时间前后路组大于后路组（P<0.05）。并发症包括：前后路组术中加压时椎弓根切割1例，随访发现代偿弯加重1例、曲轴失衡2例；后路组术中加压时椎弓根切割1例，术后螺钉拔出需翻修延长内固定1例。两种术式的疗效比较见表2。

　　5、讨论：

　　一、半椎体切除术的治疗效果：

　　半椎体畸形是导致的先天性脊柱侧凸最常见的原因，该类畸形的特点是畸形进行性加重。因此，应早期进行手术治疗。半椎体切除可以直接去除致畸因素，是该类畸形理想的治疗方法。目前，常用的半椎体切除术式是前后路一期半椎体切除和后路一期半椎体切除术。

　　前后路一期半椎体切除在半椎体彻底切除的同时，可在脊柱前方行半椎体上下数个节段的松解，由于半椎体的彻底切除和前方僵硬节段的广泛松解，使得后路矫形时更易获得满意的效果。1979 年，Leatherman 等报告了60例前后路半椎体切除术，侧凸由术前平均77&ordm;矫正至43&ordm;，获得了44％的矫正率。1999年，Lazar等报道了11例患者行一期前后路半椎体切除术，侧凸由术前平均47&ordm;矫正至14&ordm;，矫形率70.2％。2006年，Bollini等报道了34例患者行一期前后路半椎体切除术，获得了69.3％的矫正率。2008年，Garrido等报道了31例患者行前后路半椎体切除术，侧凸由术前平均39&ordm;矫正至15&ordm;，矫形率62％。本组20例患者行前后路一期半椎体切术，侧凸矫正率为70.3％。

　　与前后路半椎体切除术相比，后路半椎体切除术不受胸廓和髂骨的限制，适用范围更广。2001年，Shono等报告了12例后路半椎体切除术，侧凸平均矫正64％。2002年，Ruf等报告了20例后路半椎体切除术，侧凸平均矫正68％。2006年，仉建国等报告了18例后路半椎体切除术，侧凸平均矫正66.4％。2008年，Aydogan等报告了19例后路半椎体切除术，侧凸平均矫正73％。本组24例患者行后路一期半椎体切术，侧凸矫正率为67.2％。

　　对比发现，两组患者在年龄、性别、术前侧凸、后凸度数、顶椎偏移及术后随访时间无统计学差异；矫形效果相近（固定节段、术后侧凸、后凸度数及顶椎偏移对比均无显著性差异）。前后路组在畸形较僵硬的前提下（凸侧Bending像度数前后路组高于后路组），获得了与后路组相近的矫形效果。考虑与前后路半椎体切除术在半椎体切除时，可同时行半椎体上下数个节段的椎体前方松解，使得后路矫形时更易获得满意的矫形效果有关。后路半椎体切除术缩短了手术时间（P<0.01），减少了对胸腹腔脏器的干扰，手术创伤相对较小。

　　二、半椎体切除术的并发症和预防：

　　文献报道前后路半椎体切除术后最常见的是神经系统损伤。Holte 等报告37例患者行前后路半椎体切除术，8例出现神经根损伤，其中1例为永久性损伤。Lazar等［5］报告11 例前后路半椎体切除术中出现1例一过性的下肢肌力减退。King 等也报告7例中出现1例L5神经根麻痹。Bollini等报道了34例患者行一期前后路半椎体切除术，出现1例神经系统损伤。本文前后路组中未出现神经系统并发症，主要预防措施[14]包括：术中由侧卧位改为俯卧位时，必须保持轴向翻身。在后路切除半椎体后方结构前，必须行远侧临时固定，以防神经脊髓的切割牵拉损伤。加压时若硬膜囊出现皱褶应立刻停止加压，并向远近两端进一步咬除椎板，以防出现脊髓和神经根压迫。

　　前后路组病例中2例出现曲轴失衡现象，均为骨龄发育远未成熟的患儿。尽管已行前路骨骺阻滞术，但由于本组阻滞范围较短，仅为半椎体上下2个椎间隙，不能覆盖整个融合弧内的椎体，所以，术后发生了曲轴失衡。因此，建议对于年龄小于10 岁、Risser 征小于II度、“Y”形软骨未闭或月经初潮未至的患者，前路骨骺阻滞应尽可能包括融合范围内的所有椎体，以防止此类并发症的发生。

　　文献报道后路半椎体切除术的主要并发症为内固定相关并发症，包括椎弓根切割、螺钉拔出、内固定断裂等。Shono等报告了12例后路半椎体切除术，1例内固定失败需延长内固定，并指出内固定失败的原因是凹侧椎间盘组织没有完全切除。Ruf等随访总结了共41例后路半椎体切除患者，发现3例椎弓根切割、3例内固定失败患者。本文后路组24例患者中也出现1例椎弓根切割，1例术后螺钉拔出。

　　术中椎弓根切割多见于短节段固定的患者。原因与螺钉尺寸过大，首次螺钉置入失败后反复开路，破坏椎弓根结构及后路手术时视野受限，半椎体、凹侧间盘组织等不易完全切除等因素有关。预防的措施主要包括术前CT扫描了解椎弓根的结构，选取尺寸合适的螺钉准确置入；完全切除半椎体及凹侧间盘组织；对于有并肋畸形的患者，应同时行凹侧的彻底松解。

　　三、两种术式优缺点：

　　综上所述，前后路半椎体切除术与后路半椎体切除术对半椎体所致的脊柱畸形均可获得确实的矫形效果。与后路半椎体切除术相比,前后路一期半椎体切除术需两个手术切口，手术时间长，创伤大，并且有术中污染的风险。尽管本组无神经系统并发症发生，但从文献报道来看，术后神经系统并发症远高于后路。从矫形效果来看，两者无显著差异。因此，随着手术技术的提高，越来越多的术者趋向于后路半椎体切除术。但前后路半椎体切除术仍有它的优点。对于度数较大，侧凸较僵硬的患者，后路手术不易完全切除凹侧及前方结构，前后路半椎体切除术可以更彻底的切除半椎体，同时行前路松解，避免椎弓根切割等并发症的发生。