嗜酸性肉芽肿(eosinophilic granuloma, EG)是一种不明原因的网状内皮系统增生性疾病。通常认为其与Letterer-siwe(LS)病、Hand-SchülerCChristian(HSC)病是一种疾病在不同年龄、不同系统的不同表现，各型间可转化或重叠。其共同的病理学特点为光学显微镜下病变组织中见大量郎格罕细胞增生伴嗜酸粒细胞、淋巴细胞浸润。其中，嗜酸性肉芽肿病变局限于骨骼系统，多为单发病灶；LS多在婴儿起病，以长期发热，反复皮疹，贫血和肝脾肿大为主要症状；HSC表现为颅骨缺损，突眼和尿崩症三联症。嗜酸性肉芽肿在1925年由Calve首次报道，1940年由Jaffe 和Lichtenstein 命名。1953年，Lichtenstein提出了“组织细胞增多症－X”的概念，使得嗜酸性肉芽肿与Letterer - siwe 病、Hand - Schüler - Christian 的临床病理病种得到统一。因为这些病种都是由于郎格罕细胞的增生和播散造成的，1973年，Nezelof提出用郎格罕细胞组织细胞增生症（Langerhans’cell histiocytosis，LCH）这一词汇来替代组织细胞增多症－X。目前该病的病因尚不十分明确，有学者认为该病是组织细胞对炎症或感染的继发反应，或是一种原发性免疫缺陷性疾病，Alice等发现在郎格罕斯细胞增生症患者中可见粒-巨噬细胞集落刺激因子升高和细胞黏附分子的异常表达。William 等认为该病是一种克隆增殖性疾病，其重要证据在于通过X染色体连锁的探针研究证实病变组织中郎格罕细胞均为单克隆性CD1a阳性的组织细胞，而病变组织中的T细胞则为多克隆性，提示本病是由于单克隆性郎格罕细胞增生所致克隆增殖性疾病。骨嗜酸性肉芽肿在人群中的发病率约为1：1,500,000。多发于5～10岁的儿童，男性多见，男女比例约为2～5：1。脊柱嗜酸性肉芽肿约占骨嗜酸性肉芽肿的6.5％～25％。其中，又以胸椎嗜酸性肉芽肿发病率最高（54％），其次是腰椎（35％），颈椎最少（11％）。

　　1、临床表现：

　　本病一般无全身症状，表现隐匿，在发病之前常有较长的无症状期，偶有低热、食欲不振、全身不适、体重减轻等。发病时，常有局部疼痛、轻重不一，可因活动、负重或扪压而加重，病椎可有不同程度的畸形，病变累及脊髓、马尾或神经根时可出现不同程度的瘫痪或放射痛。

　　2、实验室检查：

　　可有白细胞计数增高或嗜酸性白细胞分类增高，有些血沉增快，但均无特异性。

　　3、影像学检查：

　　脊柱嗜酸性肉芽肿病变主要累及椎体，附件很少受累，相邻椎间盘一般不受累。X线平片显示椎体中心区骨质破坏，呈现局灶性溶骨性或囊性病损，这种影像学表现持续时间不长，很快出现进行性椎体压缩、塌陷，最终形成扁平椎。扁平椎是脊柱嗜酸性肉芽肿特征性影像学表现，它表现为对称性椎体扁平塌陷，扁平椎多见于年轻患者。临床资料表明嗜酸性肉芽肿是造成扁平椎最常见的原因(70％)，但是临床上仅18％的患者表现为特征性扁平椎，大部分病损椎体表现不同程度的椎体塌陷和局灶性溶骨性椎体病灶。具有诊断意义的X线表现是①病损仅累及一个椎体的扁平椎；②受累椎体的椎间盘完整不受累；③受累椎体比上下相邻的正常椎体增宽；④受累椎体骨密度与正常椎体相同。塌陷的椎体随着时间的延长椎体高度不断恢复和椎体重新塑形，部分病损显示周边有硬化带和骨膜反应。

　　CT显示嗜酸性肉芽肿椎体病损为溶骨性改变，皮质骨完整或不完整，部分病灶周围显示有硬化带和新生骨。病变也可以侵犯椎弓根、椎板等附件。很少有报道脊椎旁软组织浸润。

　　脊柱嗜酸性肉芽肿的MRI影像在青少年和成人不尽相同，T1加权像上青少年和成人EG病损大都显示为均匀等信号病损区，部分成人显示为低信号病损区。青少年T2加权像显示等信号或中等程度信号增高；而成人在T2加权像显示均匀的高信号区。MRI同样可以显示邻近组织和椎管中浸润的EG组织。

　　骨扫描特异性不高，但是具有较强的敏感性，能够发现微小病变区骨组织与正常骨组织的差别，对于脊柱肉芽肿的早期筛查具有一定意义。

　　4、鉴别诊断：

　　脊椎骨嗜酸性肉芽肿临床表现与试验室检查上无明显的特异性。影像学上也仅有18％的患者表现为特征性扁平椎。因此应注意与其他常见的脊柱病变相鉴别。尤其是也可以在影像学上表现为扁平椎的脊椎结核、化脓性脊柱炎，骨巨细胞瘤以及椎体恶性肿瘤等鉴别。其相关鉴别要点如下：1）脊椎结核常累及相邻2个或数个椎体，易破坏终板累及椎间盘造成椎间隙狭窄，椎旁伴有冷脓肿，其范围较大，常跨越1个或多个间隙，MRI可以清楚观察椎间盘的破坏和冷脓肿的形态。2）化脓性脊柱炎的软组织肿块较明显而且界限不清，且急性化脓性脊柱炎临床起病突然且有持续性高热，椎间盘容易受累及且信号与病变椎体一致。3）骨巨细胞瘤发生于脊椎者，病变也以累及脊椎前部结构为主，但易累及椎弓根和周围软组织，且受累椎体骨密度多降低。4）椎体恶性肿瘤中，主要以尤文肉瘤、成骨肉瘤和淋巴瘤多见，它们均可引起椎体破坏甚至呈扁平椎而不累及相邻椎间盘，表现与嗜酸性肉芽肿相似，但椎体恶性肿瘤椎弓根破坏较常见，椎旁常伴有范围广泛的软组织肿块呈分叶状或团块状。

　　5、活检：

　　对于难以确诊的病例可采用活检的方法最终明确诊断。活检分为穿刺活检与切开取材活检两种。Fernando等报道穿刺活检的阳性率低于50％。Knoeller等则指出在CT引导下穿刺活检阳性率可达80％。因此建议条件允许可先行CT引导下穿刺活检，若穿刺活检阴性，而强烈疑诊为EG的患者，应行切开活检最终明确诊断。EG组织典型病理学表现为:病灶内容物柔软似肉芽组织，有韧性，呈灰黄至褐色，可见灶状出血并伴囊性病，镜下可见大量郎格罕细胞伴嗜酸粒细胞、淋巴细胞浸润分布于组织细胞间，坏死区边缘可见破骨样多核巨细胞及新生骨小梁。出血、坏死、囊变及病理性骨折是常见的继发病变，此时常见有含铁血黄素沉着或有吞噬含铁血黄素的吞噬细胞小灶,可见反应性新生骨形成。免疫组化检查见郎格罕细胞S－100蛋白、溶菌酶、CD68等染色阳性率高；电镜下可见郎格罕细胞呈特征性的网球拍状或杆状的Birbeck颗粒。

　　6、治疗：

　　嗜酸性肉芽肿发病率低，病例较少，目前对于该病的治疗方法尚不统一，文献报道常用的治疗方法有保守治疗、激素治疗、放射治疗、手术治疗和联合治疗等多种方法，具体治疗方法及相关适应症如下：

　　6.1 保守治疗：

　　主要为卧床，制动，支具，牵引等治疗。EG具有自限性，因此，对于无脊髓受压症状，无脊柱不稳的患者，可采用保守治疗。Mammano等报道了9例EG患者，行保守治疗后随访10年，5例患者症状缓解，椎体高度恢复。Sohn等报道了38例无神经压迫症状的脊柱嗜酸性肉芽肿患者在早期有疼痛症状时卧床，部分患者疼痛仍不能缓解时牵引治疗。待疼痛症状减轻后，行支具固定治疗（1月～74月，多数患者在3月内）后症状均可缓解，复查X线后发现病变椎体高度均有不同程度恢复，椎体恢复后高度平均为相邻正常椎体的76％。Raab等报道了14例患者，行保守治疗后随访10年，有10例患者随访期间再次出现症状，6例放疗，4例化疗后缓解，14例患者病变椎体均恢复。治疗前患椎高度与相邻正常椎体高度比为18.2％-63.8％，治疗后变为72.2％-97％。 Bavbek等也报道一例腰椎嗜酸性肉芽肿患者行单纯支具治疗3月后症状缓解，复查MRI示病变腰椎高度恢复，且随访8年该患者未出现神经压迫症状。上述文献报道保守治疗获得了满意的疗效。但应注意行保守治疗后4周复查一次CT或MRI，明确EG是否进一步发展，若影像学发现病变发展，则不论是否有临床症状，均需行放疗等进一步处理，若保守治疗过程中出现神经压迫症状，则立即手术治疗。

　　6.2 局部注射激素治疗：

　　适应症：孤立性嗜酸性肉芽肿。杨中汉[16]等报道9例经病理确诊的骨的孤立性嗜酸性肉芽肿，在透视导向下局部注射醋酸氢化泼尼松混悬液4ml～5ml(100mg～125mg)，每月1 次，共2～4次，依病灶大小及其修复程度而增减用药剂量和注药次数。全部病例注药后一周内疼痛缓解，6～20个月后骨破坏修复，随访1年～4年5个月，无复发及并发症。局部注射激素治疗机制如下：①本症的发生，有学者认为组织细胞对炎症或感染的继发反应，皮质激素正具有很强的免疫抑制作用，它能减少组织胺、5-羟色胺及其他活性物质的形成和释放，从而减轻炎症反应引起的充血水肿。醋酸氢化泼尼松的抗过敏作用比氢化可的松强3～4 倍，副作用比氢化可的松小，且局部注药浓度高，作用强，效果较好。②早期用药1～2周内就能消除疼痛和肿块，很可能是该药能抑制非感染性炎症，降低毛细血管的通透性，阻止炎症细胞(淋巴细胞、粒细胞、巨噬细胞等)向炎症部位移动，抑制了炎性浸润和渗出。到后期该药能抑制毛细血管和成纤维细胞增生，从而能进一步抑制肉芽组织形成。至于氢化泼尼松为何能促使骨破坏的修复，推测激素能刺激病灶内细胞纤维化及骨化，最终导致骨修复。

　　6.3 放射治疗与化疗：

　　EG对放射线中度敏感，剂量20Gy～30Gy，对于其他治疗失败、局部复发或出现新病灶，仍可获得较满意疗效。Bertram等指出对于制动治疗不能缓解症状或病变进展者，可选放射治疗；潘险峰等也报道了对12例经病理证实的骨嗜酸性肉芽肿患者行放射治疗，具体为6Mv X线或6Mev～12Mev 电子线，射野包括病灶外1.5cm；常规分割，每周5次，每次2Gy，总量均为30Gy，随访1.5～6年，11例患者治愈，1例复发后在行放疗治愈。但是也有学者报道指出放疗有可能发生放射性骨炎，放疗后骨缺损更难以修复，且易破坏脊柱生长的潜能甚至出现恶变。对于多位骨损患者，徐酉华等建议采用VP、VCP、EA或改良LCH I方案化疗，并报道治愈率和好转率达91.2％；Azouz等也认为针对多位骨损化疗在减少复发等方面效果显著，化疗药物以VP-16，泼尼松等为主。但是该类药物的全身应用会有一定的副作用。因此，许多学者认为脊柱嗜酸性肉芽肿是否能采用放化疗仍存在争议。

　　6.4 手术治疗：

　　手术治疗的目的是清除病灶，解除压迫，重建脊柱的稳定性。针对手术适应症，不同的文献有不同的报道：Ngu等认为脊柱不稳或者有神经症状或者针刺活组织检查不能确诊者应行手术治疗。Floman等]认为有下列表现之一者宜手术治疗:相邻或不相邻多节段的椎体受损；有脊髓压迫症状；活组织检查不能确诊，有可能恶变者。手术方法的选择：①对于脊柱嗜酸性肉芽肿手术方式的选择:单纯病灶清除术不影响脊柱稳定性者，可仅行单纯病灶清除术；影响脊柱稳定性者，则宜行病灶清除，器械内固定＋植骨融合术，方可取得良好的效果。②脊柱嗜酸性肉芽肿的手术入路：宜根据病变部位等选择：脊柱嗜酸性肉芽肿的病变范围主要是椎体前方，附件及相邻椎间盘较少受累，手术治疗的目的是清除病灶，恢复或重建脊柱的稳定性。因此手术以前方入路为主，对于某些侵犯椎板及椎体后部的患者，为了更好的暴露术野及获得坚强的固定效果，可选择后方入路。

　　6.5 综合治疗：

　　鉴于上述多种治疗均有其优点及局限性，可结合具体病例特点进行综合治疗，如对单一病灶的患者行小剂量放疗后予以石膏或支具外固定，对手术不易彻底清除病灶的患者行手术治疗加术后小剂量放疗等，均可取得较单一疗法更好的治疗效果。

　　小结：

　　脊柱嗜酸性肉芽肿是一种病因未明的，具有一定自限性的骨肿瘤样疾病，因为其发病率低，临床症状不典型，诊断上存在一定困难。由于它的病变部位特殊，常可导致严重的功能障碍。所以，早期诊断，正确合理的治疗尤其重要。随着检测仪器技术的革命，脊柱嗜酸性肉芽肿的早期发现率已显著提高；在治疗方面，随着对脊柱嗜酸性肉芽肿的发病机制的进一步认识，出现了越来越多的治疗方法可供选择，如病灶局部注射激素等，并且取得了较为满意的结果。其他如放疗、化疗等治疗水平均有明显提高。尤其是外科治疗，随着手术技术及内固定器械的发展，脊柱嗜酸性肉芽肿的外科治疗不仅能够清除病灶，恢复或重建脊柱的稳定性，并且能作到完美矫形，使部分脊柱畸形的患者恢复正常的生理曲度，使患者的身体与心理得到双重治愈。最后要强调的是脊柱嗜酸性肉芽肿的治疗应该是多学科协作的综合治疗，只有这样，才能取得更好的治疗效果，才能最大程度的提高病人的生活质量。