1、病史：

　　陈××，男，8岁（2001年4月出生），四肢功能活动障碍数年。患儿家属代诉其出生后易惊，手、口、眼协调功能差，运动发育落后。 患儿分娩方式为胎吸，出生时有窒息（Apgar评分不详），余孕产史无殊。2岁左右曾于外院行药物治疗（脑力健口服？）、家庭康复（以中医按摩为主）。为进一步诊治，于8月份入我院儿童康复中心治疗。

　　PE:生命体征平稳。一般可，营养状况中，言语吐词不清。余一般体格检查无特殊情况可呈。

　　专科检查：全身肌张力增高，右侧肢体稍甚。尖足，略内翻，髋关节轻度屈曲，步态不稳。

　　Ashworth:上肢：左右旋前肌群 1＋，屈指屈腕肌群1＋，屈肘肌群0~1。

　　下肢：左右髂腰肌、内收肌群1~1＋。左右N绳肌1＋。左右小腿三头肌2。

　　内收肌角：87°，左足背屈角：90°，左N窝角：125°，右足背屈角：92°，右N窝角：120°。

　　GMFM：IV区89％,V区75％。

　　实验室及影像学检查：脑CT、脑电图无殊。

　　临床诊断：脑性瘫痪（痉挛型，四肢瘫）

　　功能诊断：运动障碍，姿势障碍，语言障碍，生活能力障碍

　　2、治疗方案：

　　（1）康复目标：改善运动功能，姿势矫正，加强语言交往能力，提高生活活动能力。

　　（2）功能障碍：患儿全身性肌张力增高，以双下肢为甚，在粗大运动方面，近期治疗的原则是以降低全身性的肌张力，维持和扩大关节ROM,改善步态，提高步行能力为主。目前影响步态的主要因素有：

　　1、双上肢的屈曲模式；

　　2、肩-骨盆的回旋困难；

　　3、双下肢：屈髋肌群、内收肌群、屈膝肌群、足踝屈肌群痉挛及其相对应的关节活动受限。

　　（3）治疗项目：

　　①康复方案（PT、OT、ST；TT）

　　PT: 针对痉挛及其引起的异常姿势康复训练方案分别为：1）、关节被动活动训练；2）、关节松解练习；3） 、反射性抑制法；4）、肌肉牵拉术；5） 、拮抗肌肌群的主动运动及肌力练习；6） 、相关肌群的综合性练习和步态矫正训练。

　　进行肌张力控制（肌肉牵拉），针对尖足进行跟腱牵拉、蹲斜板、踝背伸训练。同时训练膝立位的保持，单腿立位训练，侧卧位髋外展训练、坐位抬腿，立位平衡等。

　　②A型肉毒毒素局部注射

　　在康复训练方面我们的困难是，患者在来院从未接受过正规的持续的综合性的康复训练，其双下肢的几个大肌群全部都不同程度的受痉挛累及，特别是小腿三头肌，且关节活动受限严重。如果依靠单纯的手法治疗可能很难在短期内达到理想的治疗效果， 其典型肌群的痉挛皆非挛缩性，尤其是患儿小腿三头肌的肌张力升高引起的尖足，造成步态、姿势等障碍，是肉毒素应用的黄金适应症。

　　采取常规剂量200U,浓度50u/1ml,注射位置：左右小腿三头肌各100U,根据肌腹大小或三块肌肉肌张力障碍程度，采用2：2：2（若肌腹相对小时选择，腓肠肌内、外侧头20U/点，可适当分层，比目鱼肌10U点，深层注射）或4：3：3点注射（肌腹相对大时点数选择，内侧头/比目鱼肌/外侧头，10U/点）。该名患儿可采取前者。定位方法拟采取徒手定位法。

　　注射后一定要治疗师进行正规康复训练才可以保证效果。所以针对各位治疗师的后续治疗要求，拟定完善的评估、康复计划很有必要。就患儿这一轮的注射而言，与患儿内收肌、N绳肌存在的一定程度的痉挛一样，其上肢肌张力障碍应该也不是此次需要解决的主要矛盾，和可妨碍患儿康复治疗进步的最明显拟解决因素，须再评估治疗效益风险。

　　肉毒素注射不是单纯为了降低肌张力，而是为了重新获得这些肌群因为肌张力障碍而丧失的功能。在不能确定获得我们所要的“功能”，且患者的上肢痉挛没有到严重影响护理程度前，此次暂不考虑对上肢进行注射。

　　③矫形器支具

　　④家庭康复指导