在颈椎外科，颈椎管内肿瘤并不少见。肿瘤易造成脊髓受压，致瘫率和致残率高，甚至危及生命。近年来，随着现代影像学技术和先进的外科手术的推广应用，国内越来越多医院的脊柱外科开展了颈椎管内肿瘤的诊治工作，不少的文献报道表明，其诊断的准确率和手术疗效总体良好，但误诊、漏诊和手术并发症等时有发生，从而影响手术疗效，甚至引起严重后果。因此，如何提高颈椎管内肿瘤的诊治水平很值得引起我们的关注和重视。

　　一、 熟悉分类对诊断、治疗和预后判断的指导意义。

　　颈椎管内肿瘤可来源于椎管内各种组织，如脊髓膜、神经根、脊髓、血管、椎管壁组织及胚胎残余组织等。临床上，通常根据肿瘤与脊髓、硬脊膜的关系将颈椎管内肿瘤分为三类，即髓内肿瘤，髓外硬膜下肿瘤和椎管内硬膜外肿瘤。

　　1、髓内肿瘤：约占10％―20％。主要包括星形细胞瘤和血管瘤等。其中，星形细胞瘤属于恶性肿瘤，预后差。因肿瘤位于脊髓内，且侵犯脊髓，术前脊髓功能往往已明显受损，切除肿瘤时可引起或加重脊髓损伤。术后发生和加重截瘫的可能性大。因此，术前应力求作出明确诊断，不要将其当髓外硬膜下肿瘤手术。同时，笔者建议对此类肿瘤，手术最好与神经外科医生合作，应用显微外科技术分离、切除肿瘤，尽可能减少发生并发症。

　　2、髓外硬膜下肿瘤：约占60％―70％。主要包括神经鞘瘤、神经纤维瘤、脊膜瘤等，多为良性肿瘤，生长缓慢，预后良好。对此类肿瘤，应强调在尽量保留脊髓和神经根功能的前提下，完整切除肿瘤，以减少复发率。

　　3、椎管内硬膜外肿瘤：约占10％―20％。包括良性肿瘤和恶性肿瘤。前者以神经纤维瘤、脂肪瘤、血管瘤为主。肿瘤完整切除相对容易。预后良好。后者多为转移性肿瘤、淋巴瘤等，预后差。应注意寻找原发灶，视情况选择治疗方法。如病人一般情况较好，骨质破坏较局限，可行手术治疗。术后辅以放疗或化疗。

　　二、 了解临床特点对早期诊断和手术决策的价值。

　　颈椎管内肿瘤常无典型的临床表现，其早期诊断往往较为困难。此外，其压迫脊髓、神经根和周围组织引起的上肢麻木、放射痛、手内在肌萎缩、下肢无力、步态不稳、锥体束征阳性及膀胱括约肌功能障碍等，也难与其他脊髓疾患和脊髓压迫症相鉴别。

　　1、 上颈椎椎管内肿瘤的临床特点。

　　上颈椎（C1-C2）是枕颈连接部位，解剖结构特殊而复杂。位于此区域的椎管内肿瘤具有如下临床特点：1因椎管腔大于下颈椎，存在较大的代偿间隙，当肿瘤小时不易发现，而发现时往往肿瘤已较大。因此，对于枕颈部出现慢性进行性加重疼痛，夜间痛者，应及时行颈椎MRI检查，尽早作出明确诊断。2上颈椎管腔内有脊髓和延髓的延续部位，是与呼吸和心跳中枢具有密切联系的重要结构，位于上颈椎的椎管内肿瘤，其体积较大，与周围组织粘连较紧密，分离切除肿瘤常较困难。尤其位于腹侧的肿瘤，术中可能影响呼吸和心跳机能，甚至危及生命，因此，上颈椎管内肿瘤手术的难度和风险明显大于下颈椎。

　　2、 下颈椎椎管内肿瘤的临床特点。

　　发生在下颈椎（C3-C7）的椎管内肿瘤具有如下的临床特点：1因下颈椎椎管较上颈椎小，颈髓较粗，其代偿间隙小，发生肿瘤后症状出现早，且根性症状重。应注意与其他颈椎疾患和脊髓压迫症相鉴别，及时行颈椎的MRI检查。笔者曾遇到多例患者，行普通颈椎MRI检查未见异常改变，但行增强MRI检查后发现存在肿瘤。因此，为防止漏诊，对可疑患者，必要时应行增强MRI检查。2下颈椎椎管内肿瘤，由于椎管腔较小，分离切除肿瘤时易损伤脊髓和神经根。因此，术中应力求细致精巧，达到既要完整切除肿瘤又不损伤脊髓和神经根的要求。

　　三、 掌握手术要点和技巧是确保疗效和预防并发症的关键。

　　1、 手术应在全麻插管下进行。

　　切除颈椎管内肿瘤，通常需采取俯卧位，手术时间长，术中对呼吸和循环系统可能造成影响，尤其是切除上颈椎椎管内肿瘤更易发生意外情况。因此，术中麻醉管理显得非常重要。为确保手术能安全、顺利的完成，应强调手术必须在全麻插管下进行。

　　2、 切断齿状韧带。

　　齿状韧带位于颈髓两侧，呈三角形，起于软脊膜，其尖端穿越蛛网膜止于硬脊膜内面。对颈髓具有固定作用，防止左右摆动，在行髓外硬膜下肿瘤切除时，为避免在分离和切除肿瘤时对颈髓过度牵拉，应切断手术区域的齿状韧带。但在切断齿状韧带时应注意仔细显露和操作，避免损伤脊髓和神经根。

　　3、 牵吊和填充技术。

　　在分离切除位于髓外硬膜下或椎管内硬膜外肿瘤时，当部分显露后，应在肿瘤包膜上用缝线牵吊，然后从肿瘤下方或上方开始，逐渐向周围分离。同时在牵吊下边分离肿瘤，边用明胶海绵充填，这样，既有利于切除肿瘤，也可达到止血目的。特别是对体积较大的肿瘤，因其切除后留下的空间较大，往往术中出血多，止血困难。如在分离切除肿瘤的同时用明胶海绵充填可达到满意的止血效果。

　　4、 哑铃状肿瘤宜行分次手术。

　　位于颈椎管内的神经鞘瘤，可沿神经根生长，穿过椎间孔到达椎管外，形成哑铃状。以往有学者主张，对此种肿瘤，如完全切除困难，可只切除椎管内部分，而位于椎间孔外的部分可保留之，以避免因损伤椎动脉和椎静脉而造成不良后果。此外，此类肿瘤生长缓慢，手术时已行全椎板切除减压，术后即使存留肿瘤增大，一般不会造成对脊髓或神经根压迫。近年来，随着现代影像学技术和手术方法的不断改进，以及术中麻醉管理和术后ICU的不断进步，上述观点受到了质疑。目前，大多数学者主张，对此类肿瘤，应采用一期前后路或分次前后路手术切除肿瘤。虽然已有不少采用一期前后路手术切除肿瘤的成功报道。但笔者认为此类肿瘤属良性肿瘤，生长缓慢，为确保手术安全和减少并发症，以行分次前、后路手术切除肿瘤为宜。根据肿瘤的部位和大小，可采取先行后路或前路手术，三周后再行前路或后路手术。

　　5、 重建枕颈部稳定和下颈椎选择性内固定术。

　　切除颈椎管内肿瘤后，重建和维持颈椎稳定性非常重要。切除上颈椎椎管内肿瘤，往往需要切除C1后弓和C2椎板，术后可发生枕颈部不稳。因此，在切除上颈椎管肿瘤的同时应行枕颈融合内固定术。近年来，不少文献报道证实，枕颈融合内固定术对重建枕颈部稳定，特别是抗旋转具有重要作用。切除下颈椎椎管内肿瘤需行全椎板切除。目前，全椎板切除后是否需行内固定重建稳定性仍存在争论。但不少学者认为，如切除三个以上椎板应考虑稳定性重建。近年来，不少研究证明，颈椎侧块螺钉内固定术是行椎板切除后维持颈部曲度，防止后凸畸形的有效方法。笔者认为，下颈椎椎板切除后，并非都要行稳定性重建。但如存在如下情况之一者：1青少年患者。2术前存在颈椎不稳者。3术中需切除小关节者。4肿瘤复发者。在行肿瘤切除的同时应行颈椎侧块螺钉内固定术。