刘女士是个中年职业女性，近2年因屡屡发生的胸口“烧心感”而到医院就诊。她经常感觉胸口有烧灼样的疼痛，有时牵涉到颈部，严重时每天发作3次以上，偶尔夜间睡眠时被烧心而闹醒。到医院就诊后被诊断为“反流性食管炎”。3个月前她开始服用一种称为“质子泵抑制剂”的制酸药，起初2周她感觉症状缓解，但2周后症状又再次发作，她先后在医师的指导下用了许多药但仍未见改善，看看周围一起就诊的病员在服药后都症状获得缓解，而她仍在为频频的烧心感而烦恼。
　　为何药物治疗“反流病”未见效？
　　“反流病”即“胃食管反流病”，是指胃或十二指肠内容物反流到食管引起的食管粘膜的损坏或不适。由于食管进入到胃之前，有一道软骨样的活门，称为食管下端括约肌。如果食管下端括约肌无法正常运作，胃酸或十二指肠液就会逆流入食管。正常吞咽时这片活门打开，食物由食道进入胃后，这片活门又关闭起来，但当这片活门不能正常关闭时，胃内的食物和胃酸甚至十二指肠液就会逆流进入食道。食管经常受到胃酸的“腐蚀”，久而久之就会出现食管损害而出现种种不适，包括烧心感，泛酸，返流，咽喉疼痛等。目前对“反流病”的治疗只能通过抑制胃酸来减轻酸对食管的继续损害来减轻或缓解症状，而对食管胃之间“活门”的失调暂时还没有办法。抑制胃酸的药物中目前最常用而且最有效的是质子泵抑制剂（PPI）。使用质子泵抑制剂后，约80％的反流病患者可以出现明显的症状缓解和食管粘膜损害的愈合。但是，近年来临床发现有约40-80％的患者会出现对药物治疗的无效或失效。
　　药物治疗无效的原因
　　1、非糜烂性反流病（NERD）：指胃镜检查没有看到食管损伤的表现但病人仍有烧心等症状的反流病。虽然胃镜检查下食管是正常的，但如果我们用仪器测定食管下端的酸碱度（食管pH检测）可以发现其中一些病人有酸返流到食管的证据，但还有一些病人没有严重的酸返流，后者我们又称为“功能性烧心”，无论是NERD还是功能性烧心都表现为对药物治疗的效果差。
　　2、轻微酸返流的的“反流病”：指胃酸倒流到食管的程度较轻，用pH测定食管下端pH在4-7之间。最近有研究用带有pH检测的阻抗仪，可以发现这类患者食管下端的酸碱度在pH并不小于4，同时还可发现其他形式的胃反流，如气体，液体，或气体和液体的混合物。这类患者的轻微酸返流所出现的烧心感常不如典型反流病严重，但其他症状如反流，口腔中有苦味，酸味更为多见。在药物治疗无效的反流病中约1/3属轻微反流型，这些患者的症状的出现有一半和酸返流无关，只有11％的症状是由胃酸倒流引起。
　　3、内脏高敏感：这类患者如果在食管内放置气囊或给予电刺激，常常比其他类型的反流病患者对疼痛的敏感性更高，我们把这种现象称为“内脏高敏感性”。由于对食管的敏感性增高，因而食管下端的轻微“风吹草动”都会导致烧心感的发作，而不一定是胃酸的倒流。
　　4、胃十二指肠反流：指十二指肠内容物通过胃倒流到食管。最近有报道，在用了标准计量或双倍剂量的质子泵抑制剂而仍有烧心的患者中，有64％有十二指肠反流，而仍然有酸返流的只有37％。十二指肠液含胆汁酸，是碱性液体，照样可引起食管粘膜的破坏而出现各种不适。
　　5、胃运动障碍：如反流病患者合并糖尿病，常常合并胃运动障碍，胃排空障碍可使胃内压力增加，加重胃酸的倒流，导致药物治疗失效。
　　6、夜间酸突破：指夜间胃内pH＜4的时间至少1h。夜间酸突破可能是对药物无效的另一潜在原因。71％的对PPI每日2次疗效不好的患者存在夜间酸反流。
　　上述诸多因素，都是目前新认识到的除胃酸外引起“烧心”的其他原因。因此，单纯的一味抑酸对这些因素导致的“烧心”就可能就无能为力了。
　　对策
　　病人如果对每日一次的PPI失效，首先检查是否服药时间正确。最好的服用时间为早餐前和晚餐前半小时服用。其次可以换用另一种PPI或改用新型的制剂，每日2次。一般疗程至少2月左右。2月后若症状缓解，可以继续服用或减为每日一次。若症状仍未改善，可以选择作食道pH检测或阻抗检测，医生会根据检查的结果判断反流的类型，从而选择相应的治疗，如加用胃肠动力药，或H2受体阻滞剂等。值得强调的是，生活方式对“反流病”的治疗效果的影响至关重要，如减轻过重的体重，戒烟，少喝酒，避免暴饮暴食等。相信经过仔细检查和患者的积极配合，终会找到解决刘女士烦恼的办法。