剖宫产子宫切口瘢痕妊娠近 10 余年明星增多，若未能及早诊断或处理 不当，可能发生严重出血及子宫破裂，以致为抢救患者生命而切除子 宫，使患者丧失生育能力，给妇女造成难以估量的健康损害。
　　一、定义及风险
　　孕卵着床于子宫剖宫产瘢痕处称之为剖宫产子宫切口瘢痕妊娠，为异位妊娠的一种极为少见的特殊形式。如果孕囊向宫腔生长， 有继续妊娠的可能， 但常常至中、晚期发生子宫破裂及严重出血等并发症；如果是绒毛深深地植入瘢痕中，孕早期即发生出血甚至子宫破裂，危险性极大。
　　二、CSP 的临床病理类型
　　1、胚胎早期停止发育 （1）孕囊局部吸收：瘢痕处子宫内膜因剖宫产手术损伤而发育 不良，孕卵种植于瘢痕处，胚胎可因营养不良而较早停止发育。孕囊较小时，可自行退化吸收，不致引起明显临床症状，或仅有少量阴道 出血而已；（2）孕囊绒毛剥离：①子宫出血：孕囊较大不易吸收时，绒 毛剥离可引起子宫出血，因着床处肌层较薄且为瘢痕组织，肌壁收缩 不良，断裂的血管不易闭合。出血淋漓或持续，时多时少，或突然大量出血，甚至迅猛如泉涌，导致血压下降、休克；②出血局部淤积： 出血与停止发育的孕囊混合形成包块，包块随出血增加而长大，最终导致子宫破裂，腹腔内出血；③出血流入宫腔：出血向宫腔扩展可导 致宫腔积血，容易误诊为胎停育、难免流产、不全流产及葡萄胎等异常； ④出血淤积颈管： 出血未及时流出而淤积在宫颈管内， 宫颈膨大， 可误诊为宫颈妊娠、难免流产等异常 2、胚胎继续发育 （1）早期子宫破裂：孕卵在瘢痕裂隙深处着床发育，由于囊腔 扩张，突破菲薄的肌层，甚至浆膜层，导致子宫破裂及腹腔内出血；（2）中、晚期出血：孕囊若向峡部及宫腔生长，继续发育， 迟早会发生胎盘前置、胎盘植入及一系列与之相关的妊娠中、晚期和分娩期并发症，如晚期流产、早产、子宫破裂、分娩后胎盘不剥离或剥离面大出血等。
　　三、诊断要点
　　（一）临床表现 剖宫产子宫切口瘢痕妊娠的临床表现因受精卵着床部位、种植深浅、有无出血、出血时间长短及出血量多少等而不同。 1、症状 （1）正常早孕反应：与正常宫内孕无区别；（2）阴道出血：患者就诊时可无任何异常出血。若有出血，常 常是就诊的主要症状， 可以表现为以下几种不同形式： ①自然情况下： 阴道出血淋漓或持续不断，出血量不多或似月经样，或突然增多，或 表现为突然大量出血，有大血块，血压下降，甚至休克；②人工流产 手术后：表现为手术中大量出血不止，涌泉状甚至难以控制，短时间 内出现血压下降甚至休克。也可表现为术后出血持续不断或突然增加；③药物流产后：用药后常无明显组织排出或仅有少量膜样组织排 出。 药流后阴道出血持续不净或突然增加， 行清宫手术时发生大出血；（3）伴随症状：大多为轻微腹痛或无腹痛。如短时间出血较多， 可出现失血休克症状；2、体征 大多无特殊体征，发生大出血或子宫破裂时，出现相应体征； 2、胚胎继续发育 （1）早期子宫破裂：孕卵在瘢痕裂隙深处着床发育，由于囊腔 扩张，突破菲薄的肌层，甚至浆膜层，导致子宫破裂及腹腔内出血；（2）中、晚期出血：孕囊若向峡部及宫腔生长，继续发育， 迟早会发生胎盘前置、胎盘植入及一系列与之相关的妊娠中、晚期和分娩期并发症，如晚期流产、早产、子宫破裂、分娩后胎盘不剥离或剥离面大出血等。
　　（二）辅助检查 1、B 超显像 B 超检查是确定 CSP 诊断的可靠且简便的检查手段，经阴道超声 更利于观察孕囊与子宫剖宫产切口瘢痕的位置关系；经腹部超声则利 于了解孕囊或团块与膀胱的关系，测量局部肌层的厚度 ；两种超声 联合检查可以更全面了解病情。 超声显像特点主要有以下几方面： （1）子宫腔与颈管内未见孕囊，可见内膜线；（2）子宫峡部前壁内见孕囊或不均质团块；（3）瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄，与膀胱间隔变窄；（4）彩色多普勒血流显像（Color Doppler Flow Imaging， CDFI） 显示孕囊或不均质团块周围有血流，流速增加；2、 血 HCG 测定 血 HCG 值与正常妊娠没有差别，或因胚胎停育而低于正常。临床上 血 HCG 测定主要用于监测治疗效果；3、 其他检查：三维超声、MRI 与腹腔镜 一般不作为常规检查方法，仅在特殊疑难病例，诊断困难时应用。
　　（三）鉴别诊断
　　1、子宫峡部妊娠 泛指所有孕卵着床于子宫峡部包括侧壁或后壁的妊娠， 因此可以 没有剖宫产史。孕囊向宫腔生长，峡部肌层连续性多无中断，子宫形态正常；
　　2、宫颈妊娠 临床表现与 CSP 相似，易混淆，主要依靠 B 超检查鉴别。宫颈妊娠时，宫颈均匀性膨大使整个子宫呈上小下大的葫芦状，病变局限于 宫颈，不超过内口，宫颈内口闭合，峡部无膨大。宫颈管内可见孕囊 样回声，较少见胚芽、胎心，胚胎多停止发育。有出血者可为不均质中、低回声团。宫腔内膜线清晰而无孕囊。子宫峡部肌层连续、结构 正常；
　　3、宫腔内妊娠的难免流产 难免流产时阴道出血常伴有阵发性腹痛，并逐渐加重，很少有严 重大量出血。B 超显像有助于鉴别，孕囊一般在宫腔内，也可移至宫腔下部甚至颈管内，但与宫腔内组织相连。宫腔可有积血，宫颈内口 多开张，但峡部无明显膨大，子宫峡部前壁肌层连续。孕囊排出后出 血即明显减少，腹痛消失，B 超随访子宫很快恢复正常形态；
　　4、宫腔内妊娠的不全流产 阴道流血伴有组织物排出，此后持续出血，可有轻微腹痛。B 超 显像不全流产时子宫小于停经周数，宫腔内有不均质回声，也可伴有 囊区，峡部不膨大，前壁峡部肌层连续；
　　5、滋养叶细胞疾病 CSP 有出血淤积宫内时，有可能与葡萄胎混淆。葡萄胎时子宫可 明显增大，软。B 超显像宫腔内多呈蜂窝状或落雪状、不均质回声， 部分性葡萄胎时尚可见孕囊样结构，无峡部扩张和膨大，子宫前壁峡 部肌层连续，。 对于胚胎停育、子宫出血，孕囊已不可见的 CSP 病例有可能误诊 为绒癌肌层侵润。绒癌较易远处转移，血 HCG 水平一般较高，且有上 升的趋势。必要时定期随访 B 超和血 HCG 测定，结合病史以及检查排出的组织协助诊断。
　　五、治疗原则
　　治疗原则为去除病灶、保障患者的安全。根据患者年龄、病情、 超声显像、血 HCG 水平以及对生育的要求等,提供下列治疗方案。治 疗前必须与患者充分沟通、签署知情同意书。
　　1、期待 主要适用于一般情况好、无症状、孕囊向宫腔生长，患者强烈要 求继续妊娠者。但因继续妊娠可能发生流产、早产、胎盘前置、胎盘 植入、子宫破裂、子宫切除等危险，一般不采用。应建议患者早期终止妊娠；
　　2、 甲氨蝶呤（MTX）治疗 适用于一般情况良好的各种类型的 CSP。最常用的药物为 MTX。 (1）全身给药 剂量按体重 1mg/kg 计算，或按体表面积如 50mg/m2， 单次或多次肌肉注射。 每周重复一次， HCG 下降大于 50％， 血 停药观察； (2）局部应用 剂量为 5-50mg 不等，以 16-20 号穿刺针行囊内 或包块内注射；(3）MTX 治疗的注意事项 MTX 治疗有效，但疗期长，并且有治 疗失败的可能。治疗期间随时会发生严重子宫出血，必须在有条件进一步处理的医院进行； 在药物治疗中必须采用阴道彩色多普勒超声监 测孕囊或包块周围血流信号的变化，定期测定血 HCG 水平，以了解治疗效果。 如治疗效果满意， 则包块明显缩小， 血流明显减少甚至消失。 血 HCG 下降不满意或高速低阻血流信号持续存在，提示患者对治疗反 应差，应增加药物治疗次数或剂量，或改变治疗方法，同时应注意随 时有大出血的可能；应用 MTX 保守治疗的 CSP 患者，在血 HCG 下 降至 50IU/L 或正常后可在 B 超监护下行清宫术以缩短治疗时间，减少大出血的风险；MTX 有致畸作用，治疗后需停药数月后方可再次妊娠。
　　3、 局部穿刺：适用于同时合并宫内孕，要求继续妊娠者。以 16-18 号穿刺针穿刺孕囊， 可以单纯吸取囊液， 不用其他药物治疗； 或直接针刺胎心搏动处，也可注入适量的氯化钾， 促使胚胎停止发育。
　　4、手术 （1）负压吸宫或刮宫术： 对 CSP 行吸宫、刮宫手术常常导致严重的难以控制的子宫出血，因此，一旦确定为 CSP，不可轻易做吸宫或刮宫手术。 对于绒毛种植较浅、孕囊较小并向宫腔生长的病例、或在 MTX 治 疗满意后的病例，可以在 B 超监视下行刮宫。 术前应备有急救方案，如备血、纱布填塞、Foley 氏尿管（18F）子宫插入局部压迫（注入 30-90ml 生理盐水，保留 12-24h）、钳夹宫 颈（3、6、9、12 点）90°旋转宫颈及子宫动脉栓塞等，尽可能保留子宫；（2）腹腔镜或开腹子宫局部切开取囊及缝合术： 在直视下取出孕囊，直接缝合伤口或将原瘢痕切除后重新缝合。该手术有大出血的危险，因此应有选择性地采取这种治疗方法。对于 已在局部形成较大包块、血管丰富的患者可在子宫动脉栓塞后行此手 术；（3）子宫动脉栓塞术：经股动脉插管向子宫动脉注入栓塞剂能迅速、有效止血。明胶海绵颗粒为最常用的可吸收栓塞剂。子宫动脉栓塞可以与 MTX 联合应 用，即术前或术后应用适量的 MTX，以加强治疗效果。子宫动脉栓塞 24 小时后在 B 超监视下行刮宫手术，尽量清除胎 囊绒毛，加快病变的吸收。此时手术安全，出血很少，超声监视下可 减少子宫穿孔的危险；（4）髂内动脉结扎或子宫动脉上、下行支结扎：髂内动脉结扎 有效，但子宫动脉分支的结扎有时效果不理想；（5）子宫次全切除或全子宫切除：这种方法仅在因短时间大出血，为挽救患者生命，限于条件，无其他办法可行而采取的紧急措施。
　　六、随访
　　1、患者出院后应定期随访，行超声和血清 HCG 检查，直至 HCG 正常；2、有生育要求妇女，告知再次妊娠有发生 CSP、妊娠晚期子宫破裂、胎盘植入的风险；3、无生育要求妇女，应立即落实合适的避孕措施。
　　剖宫产子宫切口瘢痕妊娠诊断与治疗指南 （中华医学会计划生育分会）
　　一例切口妊娠距离膀胱浆膜层1mm，几乎无肌层，孕囊大小10cm。
　　胚芽长度26mm，已用氨甲蝶呤治疗。
　　宫腔空虚，子宫下段显著膨大，后壁肌层4mm。
　　局部血流丰富。