近十多年来,肾综合征出血热（hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS）发病率明显减少,不少低年资医师对此病不熟悉为减少误诊、提高对本病的早期诊断水平,本文介绍2例不典型HFRS患者的诊治及文献复习。
　　一、临床资料
　　例1 女性,35岁。因发热、肝功能异常于2009年3月6日收入复旦大学附属第五人民医院。4 d前患者出现高热，最高体温达40.2℃，伴有畏寒，头痛，腰痛。1 d前门诊查肝功能：ALT 215 U/L,AST 165 U/L,总胆红素 18.5 μmol/L，拟诊急性肝炎收入院。既往无肝炎病史。入院查体：体温40℃,脉搏110次/min,呼吸20次/min,血压110/65 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。急性病容，皮膜黏膜未见黄染和出血点，球结膜轻度充血水肿。腹平坦,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。血白细胞11.2×109/L,分类中性粒细胞0.70,血红蛋白108 g/L ,血小板计数123×1012/L，未见异型淋巴细胞，血尿素氮4.7 mmol/L,血肌酐65.7 μmol/L, ALT195 U/L,AST 143 U/L, 总胆红素 16.2 μmol/L。尿蛋白( + )。诊断为“急性肝炎”，给予保肝降酶、对症等治疗，2 d后体温恢复正常，头痛、腰痛症状消失，7 d后肝功能恢复正常，血白细胞6.7×109/L,分类中性粒细胞 0.62,血红蛋白106 g/L,血小板计数126×1012/L，尿蛋白( - )，肾功能及其他指标均未发现异常，球结膜水肿消退，但监测尿量发现每日尿量＞2500 ml。
　　例2 男性,38岁，为例1患者的丈夫。因发热、肝功能异常于2009年3月11日收入复旦大学附属第五人民医院。3 d前患者出现高热，最高体温达40.3℃，伴有畏寒、头痛、腰痛，门诊查肝功能异常拟“急性肝炎”收入病房。既往无肝炎病史。入院查体：体温40.2℃,脉搏112次/min,呼吸21次/min,血压120/85 mm Hg。急性病容，皮肤充血,以颜面、颈部明显，球结膜中度充血水肿。腹平坦,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。血白细胞13.4×109/L,分类中性粒细胞 0.69,血红蛋白108 g/L ,血小板计数147×1012/L，未见异型淋巴细胞，血尿素氮5.1 mmol/L,血肌酐66 μmol/L, ALT 257 U/L,AST 164 U/L, 总胆红素 15.2 μmol/L。尿蛋白( + )，尿隐血（+）。追问病史，夫妇是来沪打工者，在奉贤农村居住已半年，家里养猪，猪圈里有很多大老鼠寄居，喂猪时经常看到老鼠并且有驱赶老鼠的经历。最初住院时两患者均未监测尿量，监测尿量后发现每日尿量＞2500 ml。3月14日夫妻血液标本送至上海市疾病控制中心行免疫荧光素标记肾综合征出血热病毒IgM抗体检测，均为阳性，明确诊断为HFRS。
　　二、讨论
　　HFRS是由汉坦病毒引起的急性传染病，是一种自然疫源性疾病,鼠为其主要传染源。主要临床表现是发热、出血和肾损害，典型临床经过有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期。发热期时多数有“三痛征”和“酒醉貌”。HFRS典型患者应具备五期临床经过，非典型患者注意有无多尿期（尿量＞3000 ml/d）。对于轻症或非典型病例的诊断常需借助于实验室病毒学检查。本病流行于世界许多国家，我国是高疫区。本病病情严重而复杂，一直是我国重点防治的传染病之一，近年来疫区不断扩大，可能因人体免疫力增强、侵犯人体病毒量少、预防接种等原因轻型病例明显增多,表现不典型。只有少数病人发病凶险,发热期、低血压休克期、少尿期3期重叠, 病情危重。进入21世纪以来，本病在国内发病率已明显下降，传统的高发疫区发病率也明显降低，有些大城市反而出现了新的疫情，其主要发病患者群多居住在劳动场所卫生条件较差、且鼠害相对较重的城市郊区、施工工地。
　　第五人民医院感染科的前身是闵行区传染病医院，处在上海市、属城乡交界部，周围居住的农村居民、外来打工人群居多，麻疹、水痘等急性传染病人数均较多，但近5年来第五人民医院感染科从未诊治过HFRS患者；此2例HFRS患者的发现，为我市、我区传染病的防疫提供了第一手资料，为我们临床医生能更全面地诊治发热性疾病提供参考。此2例HFRS患者传报后，上海疾病控制中心人员及时派专人前往该区进行消毒灭鼠及指导预防，对患者其他家庭成员给予注射疫苗，故未再发现有其他HFRS病例。
　　HFRS早期诊断主要是指发热期患者的诊断，应熟悉发热期的各种临床表现，如急起的高、中度发热，明显头痛，面、颈、上胸部皮肤充血潮红，双侧腋下皮肤出血点及软腭黏膜出血点，眼球结膜水肿等；球结膜中度或重度水肿是本病早期最具特征或独有的临床表现。患者病后3～5病日外周血象和尿常规已出现明显的变化，如早期血液常规化验出现“三高一低”（即外周血白细胞增高，分类中性粒细胞百分率增高，异型淋巴细胞比率增高和血小板计数减低），且尿蛋白“++”以上，结合临床和流行病学资料可以拟诊本病；确诊有赖于特异性抗体检测。HFRS常伴有肝功能损害，ALT、AST多在疾病早期升高。本组患者虽有发热，头痛、腰痛，球结膜水肿，血白细胞增高，肝功能异常等的变化，却无HFRS的发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期典型经过，故今后对发热、肝功能异常的农村患者，要注意询问接触史，不要忽视球结膜水肿及早期血尿常规的变化，进一步鉴别诊断，以防漏诊或误诊。
　　本例误诊原因: ①发现肝功能异常，传染科医生先入为主诊断为急性肝炎，忽略与其他发热疾病鉴别；②经验不足, 对早期表现或非典型表现、早期血尿常规的变化缺乏认识；③因本病在我市一直呈散发状态，很多年轻医师对本病已经淡忘，诊断思维局限,缺乏全面分析。