男性尿道狭窄重建手术方式较多，然而无论采取何种方式，术后性功能障碍发病率较高，尤其以勃起功能障碍为主。目前此方面的研究甚少，使用的研究方式不一，故很难最终定论尿道重建手术后性功能障碍的具体发病率。为了研究尿道重建手术治疗男性尿道狭窄对勃起功能、性生活质量的影响因素，我们回顾性分析326例接受尿道重建手术男性患者的临床资料，并采用标准而有效的调查问卷进行勃起功能、性生活质量评估，现将研究结果报告如下。
　　1、材料与方法
　　1.1 临床资料  2003年1月 ~ 2007年1月间在我科接受尿道重建手术的男性尿道狭窄患者共517例，根据研究需要筛选出326例20岁~ 65岁男性患者，这些患者均为已婚或有固定性伴侣；排除可能引起勃起功能障碍（ED）的其它疾病（如糖尿病、抑郁症等）；排除因膀胱癌行膀胱灌洗化疗或因其他肿瘤放、化疗患者；术后6个月内无手术史。
　　1.2 问卷调查与评分  通过门诊随访、表格通信和电话随访3种方式，患者填写排尿症状对生活质量影响评分表（QoL）、国际勃起功能调查问卷（IIEF-5）、性生活质量调查表（SLQQ）3份表格，分别评估术前、术后3个月、术后6个月情况，随访时间为6 ~ 54（28.5±13.0）月。术前及术后3个月情况患者通过回忆的方式评估，同时记录最近尿流率。术后需要定期尿道扩张或者最大尿流率（Qmax）＜15ml/s视为复发。SLQQ表[2]中选取测量性生活质量的前10个问题，将原始条目评分范围－4 至 + 4 每条加4 分转化成0 至8 分范围，即每条评分加4分，然后计算各条的总评分。
　　1.3 统计学处理  采用SAS 6.12数据包进行统计学分析。数据采用-`x±s表示，计量资料手术前后采用配对t检验，组间比较采用团体t检验，计数资料采用x2检验。通过多因素Logistic回归分析导致术后ED的危险因素。P＜0.05有统计学意义。
　　2、结果
　　随访326例患者共收集到172份（52.8％）有效数据，年龄41.8±12.0岁，其中＜40岁80例、40 ~ 50岁47例、50 ~ 60岁32例、≥60岁13例。前尿道狭窄93例，后尿道狭窄79例。狭窄长度0.5 ~ 20（3.7±3.9）cm，狭窄长度＜50px 65例、2 ~ 125px 70例、5 ~ 250px 16例、≥250px 21例。手术采用尿道内切开术56例、经会阴途径尿道吻合57例、经耻骨途径尿道吻合7例、各种自体组织替代尿道重建术52例。手术次数1 ~ 9（1.9±1.4）次。总体而言，术后QoL评分、Qmax均有明显改善，p＜0.05；术后IIEF-5、SLQQ评分较术前明显下降，p＜0.05（表1）。
　　表1  手术前后Qmax、QoL、IIEF-5、SLQQ比较（`x±s）
　　Table1. Comparison of Qmax、QoL、IIEF-5、SLQQ before surgery with
　　6 months after surgery(`x±s )
　　Before surgery    6 months   after surgery      P
　　Qmax（ml/s）    6.8±4.6            23.4±9.0            0.000
　　QoL             4.9±1.2             1.1±1.4            0.000
　　IIEF-5         18.6±9.6            16.0±10.2           0.002
　　SLQQ           55.2±31.3           49.6±33.1           0.026
　　按照年龄分组，＜40岁、40 ~ 50岁患者IIEF-5比术前下降明显；按照狭窄长度分组，2 ~ 125px组患者术后IIEF-5下降明显；按照狭窄部位分组，后尿道狭窄患者术后IIEF-5下降明显；按照术式分组，仅经会阴途径尿道吻合对勃起功能影响最为明显（表2）。
　　表2  各组手术前后IIEF-5评分比较
　　Table2. Dividing into groups to compare the IIEF-5 score before surgery with 6 months after surgery
　　Group     n（％）
　　IIEF-5 score(`x±s )
　　P
　　Before   surgery   6 months after surgery
　　Age：    172（100）     18.6±9.6         16.0±10.2          0.002
　　<40      80 (46.5)       19.5±9.6         16.6±10.4          0.023
　　40-50    47(27.3)        18.8±9.8         15.4±10.5          0.035
　　50-60    32(18.6)        17.1±9.8         14.9±9.7           0.222
　　>60        13 (7.6)      17.2±9.8         17.8±9.5           0.832
　　Stricture length:
　　<50px     65(37.8)      20.8±8.2         20.2±8.8           0.473
　　2-125px    70(40.7)      18.9±9.7         14.3±10.0          0.001
　　5-250px   16(9.3)       15.8±11.2        13.4±11.4          0.374
　　>250px    21(12.2)      13.4±10.4        11.4±10.0          0.547
　　Stricture   location:
　　AU       93(54.1)      19.2±9.1         19.0±8.9           0.906
　　PU       79(45.9)      18.0±10.3        12.4±10.5          0.000
　　Surgery   method:
　　IU       56(32.6)      20.8±8.4         21.2±7.9           0.496
　　PAUP     57(33.1)        19.3±9.4         14.1±10.0          0.000
　　PAUSP     7(4.1)         15.7±11.6        10.0±11.2          0.488
　　SUAT     52(30.2)      16.1±10.5        13.4±10.6          0.138
　　AU: anterior urethra；
　　PU: posterior urethra；
　　IU: internal urethrotomy；
　　PAUP: posterior anastomotic urethroplasty through perinaeum；
　　PAUSP: posterior anastomotic urethroplasty through symphysis pubis；
　　SUAT: substitution urethroplasty with autologous tisse.
　　术前ED患者56例（32.6％），术后随访时88例（51.2％），增加18.6％，其中术前6例ED患者（10.7％）术后性功能得到改善。术前勃起功能正常患者116例（67.4％），38例（32.8％）术后出现ED，将这116例患者术后单因素分析，尿道狭窄长度（P＝0.0001）、狭窄部位（P＝0.001）、手术方式（P＝0.001）、术后复发（P＝0.001）是危险因素（表3）。
　　表3 影响术后性功能单因素分析
　　Table3. One factor analysis of urethroplasty influencing postoperative sexual function
　　Group   n       age      length(cm)*   times
　　Location(n)*
　　Surgery method(n)*
　　Recurrence rate*（％）
　　AU/PU
　　IU  PAUP    PAUSP SUAT
　　ED      38  40.4±10.2   4.7±3.9   1.9±1.0   10/28       3   22       2    11        36.8
　　Normal  78  40.1±11.5   2.3±2.5   1.6±1.1   55/23        42   18     1    17           4.0
　　*：P <0.05< span="">
　　为了控制各因素之间的相互作用和混杂因素，排除其他干扰项，按照P＜0.05显著性标准，将单因素分析中有统计学意义的4个变量全部引入条件Logistic多元回归方程，最终筛选出3个有统计学意义的因素，按危险度大小排列依次为尿道狭窄部位、手术方式、术后复发(表4)。
　　表4 尿道重建影响术后性功能多因素Logistic回归分析
　　Table 4: Logistic regression analysis of urethroplasty influencing postoperative sexual function
　　Variable    Parameter    Standard      Wald        P       Regression     OR
　　Estimate    Error       Chi-square           Coefficient
　　Location     3.0123       0.6957     18.7458       0.0001   0.830045      20.334
　　Method      -1.1884     0.3017     15.5158     0.0001    -0.774591     0.305
　　Recurrence  -2.2642       0.7404      9.3530     0.0022    -0.508247     0.104
　　3 、讨论
　　男性尿道狭窄是泌尿外科常见疾病之一，由于病变的复杂性，目前尚无单一的治疗方法，根据尿道狭窄的病因、部位、长度及并发症的不同，治疗方法主要有尿道扩张术、尿道内切开术、尿道端端吻合术，以及尿道狭窄部位自体组织替代等。长段尿道狭窄一般不适合行狭窄段切除及端端吻合术，因其可导致阴茎弯曲、痛性勃起，而必需行替代物尿道成形术、狭窄段尿道劈开二期尿道成形术等方法，目前在临床上使用的尿道替代物有包皮内板、带蒂阴茎或阴囊皮瓣、游离膀胱黏膜、口腔黏膜、结肠黏膜及最近开始应用的舌黏膜。
　　总体而言，尿道重建能明显改善患者排尿情况以及生活质量，同时也降低患者术后的勃起功能、性生活质量。50岁以下的中青年患者术后发生ED可能性更大，可能与心理影响较大有关，而老年患者术前勃起功能多已下降，因此手术造成的影响也相对减小。从尿道狭窄的部位来看，后尿道狭窄术后极有可能出现ED，而前尿道狭窄术后几无影响。这与术中损伤由此通过的阴茎海绵体神经有关。在膜部尿道，海绵体神经位于3、9点钟的位置，一些神经纤维穿过尿道海绵体的白膜，剩余神经纤维在1、11点钟位置，伴随着阴部神经内动脉和海绵体静脉的分支进入阴茎脚，因此后尿道重建手术中极为容易损伤到由此通过的海绵体神经。冯超等在临床试验中发现在尿道狭窄长度相同的情况下，后尿道的损伤或手术患者阴茎勃起长度、周径乃至勃起持续时间都明显低于前尿道损伤或手术患者。支配阴茎的勃起神经在前尿道部分已成分支状进入双侧的阴茎海绵体形成网络，因此前尿道的损伤或手术一般不会完全破坏阴茎的勃起功能。瘢痕切除尿道吻合是治疗单纯性尿道狭窄的良好办法，本组中经会阴尿道吻合术后患者勃起功能及性生活质量明显下降。Moudouni 等对40例后尿道损伤患者分别进行内镜下尿道会师（30例）及传统端端吻合（10例），端端吻合术后4例出现ED（40％）。Harwood等[8]认为尿道端端吻合术后ED发生率3％~ 69％不等，原因与这类手术在操作过程中可能损伤尿道周围的血管神经束从而增加ED的发生率有关。本组研究中狭窄长度2 ~ 125px患者术后勃起功能下降明显，主要因为狭窄长度小于50px的患者多采取了尿道内切开。2 ~ 125px后尿道狭窄多采用经会阴尿道吻合术，因此术后勃起功能下降明显，狭窄在前尿道则因为容易导致阴茎弯曲、痛性勃起等并发症而不适合行端端吻合术，多采用自体组织替代，而前尿道狭窄采用自体组织替代重建手术则不会产生ED。
　　术后患者性生活质量与其勃起功能密切相关，所以在本研究中的相关因素分析仅作影响勃起功能的因素分析。通过分析，影响术后勃起功能与尿道狭窄部位、手术方式、术后复发有关。同时比较有意义的发现是，手术6个月以后ED患者88例（51.2％），比手术后3个月107例（62.2％）减少19例。术后3个月与6个月后SLQQ分别为40.8±33.9、49.6±33.1，P＜0.05，IIEF-5分别为14.5±10.9、16.0±10.2，P＜0.05，两者均有统计学意义。这说明术后勃起功能及性生活质量可能会随着术后时间的延长而逐渐改善。这一发现也被Mundy的结果证实，他回顾性分析200多例尿道重建患者，发现尽管术后勃起功能下降的发生有所升高，但是大多数会随着时间的推移而恢复。关键原因在于心理上和体质上的逐步恢复，阴茎敏感性的恢复，局部组织肿胀的消退。Corriere评估60例后尿道损伤的患者，29例（48％）术后近期完全无勃起功能，1年后下降到20例（33％），证明术后恢复时间与勃起功能障碍也有密切的联系。