一、 概  述
　　隐睾（Cryptorchidism）又称睾丸下降不全，是指单侧或者双侧睾丸没有下降到阴囊而停留在下降途径中的某一位置。在胚胎早期，睾丸位于膈下平面的腹膜后间隙，随着胚胎的发育睾丸逐渐下降。至第3个月时睾丸已降至髂窝内，第4~6个月接近腹股沟内环口，第7个月随腹膜鞘状突降至腹股沟管内，第8~9个月又随腹膜鞘状突一起降至阴囊内。鞘状突近段闭锁成为一条索状物，而远端仍开放形成睾丸鞘膜腔。婴儿出生时睾丸应降入阴囊，部分婴儿也可于出生后短期内降入。
　　隐睾的发生与胎儿发育异常有关，可能在胚胎期母体的内分泌不足所致，或者是机械因素使睾丸在下降过程中在某处受阻。绝大多数隐睾位于腹股沟部，停留于其他部位的则较少见。根据隐睾停留的位置，可分为高位隐睾、低位隐睾和滑动型睾丸。高位隐睾，即睾丸位于腹腔内肾下极至腹股沟内环口上方（图1）。低位隐睾，即睾丸位于腹股沟外环口上方，但不能降至阴囊内。滑行睾丸，是指睾丸在阴囊很易被推入阴囊上部或腹股沟管内。
　　婴儿隐睾有自行下降的可能性，不必急于手术，可暂行观察。但一般认为出生后6个月睾丸再继续下降的可能已经很小，5岁以后下降的可能性更小，所以不应盲目等待，治疗最佳时机是出生后6～18个月。
　　治疗的目的包括恢复睾丸的正常生理环境，保全患者的生育能力和避免心理上的不良影响；减少睾丸恶变；修补隐睾伴有的疝囊；防止睾丸扭转；减少由于隐睾位于腹股沟区，运动时易造成损伤。
　　低位隐睾首选阴囊肉膜外睾丸固定术。但高位以及未扪及睾丸的治疗选择则看法不一，Fowler-Stephens术、分期Fowler-Stephens术、腹腹镜睾丸固定术、显微血管吻合自体移植等都是比较常见的方式。腹腔型高位隐睾，精索的长度决定了能否行一期睾丸下降固定术，如精索长度不足，可将睾丸和精索经腹壁下血管后方穿过，或切断结扎腹壁下血管，切开内环口向内的筋膜，减少输精管的成角行径。若经上处理还不能使睾丸放入阴囊或虽在阴囊但较紧张，则应选用分期Fowler-Stephens手术。腹腔镜近年来已广泛地应用于隐睾的诊断及治疗，其优势在于能够明确诊断睾丸的位置及性质，其准确率高。
　　对于青春期后的单侧隐睾病人特别是腹内隐睾，如果对侧下降睾丸正常，而附睾由于长期处于高温环境常常发生萎缩，恶性变几率也较高，故主张作隐睾切除。睾丸切除后不论在何年龄段，原则上都应做睾丸假体植入。
　　图1 隐睾丸常见的停留部位
　　二、 诊  断
　　隐睾的判断并不困难，触诊发现阴囊空虚（图2）。多数通过物理检查即可诊断，检查时要有温暖的环境，患者采取平卧位，双腿略为弯曲使提睾肌放松，仔细检查腹部、腹股沟部、会阴部及阴囊。在临床检查中不能触及的隐睾约占隐睾病人的20％。根统计，其中50％在腹股沟管内，20％~25％在腹腔内，15％在外环以下，而10％是睾丸缺如。对于这类病人应先作HCG刺激实验以鉴别有无睾丸组织存在，先测定血清睾酮、FSH、LH 基础值后肌肉注射HCG1000～1500IU ，每周3 次，共3 周。在最后1 次注射后24 h内复查血清睾酮值，如睾酮上升，提示有睾丸存在，如果患儿外生殖器形态正常，刺激前FSH、LH 值升高，刺激后睾酮无反应，提示睾丸已萎缩。
　　图2
　　隐睾的定位有一定的难度，既往主要依靠手术探查, 但手术探查盲目、创伤大, 对于无睾症患者来说增加了不必要的手术创伤。超声是隐睾症首选影像学检查方法，简便、价格低廉，无痛苦不适，安全可靠，特别对于幼儿可重复、定期检查。监测隐睾的大小、位置变化，对临床应用激素治疗和疗效追踪观察及手术选择有较大的指导意义。对于超声未能检出的隐睾，可进一步作CT、MRI等影像诊断，但由于睾丸的密度、回声与其它软组织很难区分，所以对诊断及定位均较困难，其准确性一直是个问题，所以对诊断及定位仍较困难。选择性精索内造影、疝囊造影法是经血管插管造影的一种侵入性检查，是较为准确的检查手段，但由于创伤和设备要求，临床应用受限，较多用于年龄较大的儿童。近年来，腹腔镜已应用非常普及，其优势在于能够明确诊断睾丸的位置及性质，而且能同时处理未降睾丸，做一期或分期睾丸固定术，起到诊断和治疗的双重作用。一般安排在手术前进行，探查中以内环口为中心，寻找输精管走向和精索结构，以确定隐睾的存在与位置。腹腔镜技术的发展，不仅使高位隐睾的定位诊断准确率达95％以上，而且能免除腹股沟部位切口，将睾丸固定于阴囊内。
　　三、 手 术 治 疗
　　（一） 睾丸下降固定术
　　1、手术适应症
　　（1） 儿童单侧隐睾。
　　（2） 儿童双侧隐睾，经内分泌治疗仍未下降者。
　　（3） 异位睾丸、游走睾丸或合并有腹股沟疝的隐睾、外伤性睾丸异位经手法复位未成功者。
　　2、手术禁忌症
　　（1） 青春期后单侧隐睾，无论是腹股沟型或腹内型，睾丸固定无实际意义。
　　（2） 内分泌严重异常与生殖缺陷者。
　　（3） 严重的精神、智力发育障碍者。
　　（4） 附睾和输精管等附件发育异常不能输送精子、射精功能障碍者。
　　3、手术步骤
　　（1） 麻醉：椎管内麻醉，持续性硬脊膜外腔阻滞麻醉，或局部浸润麻醉。小儿用全身麻醉。
　　（2） 体位：仰卧位。
　　（3） 手术切口：选择下腹部平行于腹股沟韧带斜切口，从腹股沟韧带中点上方1～50px处作平行于腹股沟韧带的切口，下至耻骨结节。
　　（4） 显露睾丸：依次切开皮肤、皮下组织，剪开腹外斜肌腱膜，显露腹股沟管。大多数隐睾位于腹股沟管内。如找不到睾丸，可打开腹股沟管。合并腹股沟斜疝的患者，睾丸可能在腹腔内，嘱患者咳嗽增加腹压，睾丸可随疝囊进入腹股沟管内。
　　（5） 松解睾丸及精索：切断睾丸系带，切开睾丸鞘膜，检查睾丸、附睾及输精管，切除多余的睾丸鞘膜，将睾丸鞘膜翻转连续缝合鞘膜边缘。将精索鞘膜自精索上完全剥离，使精索充分游离松解至睾丸能牵至耻骨联合以下。若睾丸还不能牵至耻骨联合以下，则应由内环处继续向上松解精索，使其与腹膜外的脂肪组织分开，直至能将睾丸在无张力下牵至耻骨联合以下为止（图3 图4）。
　　（6） 关闭腹膜鞘状突：如鞘膜与腹腔相通，应于内环处将鞘状突作环状缝合关闭（图5）。注意不要损伤精索血管及输精管。合并有腹股沟斜疝时，应行疝修补术。
　　（7） 建造睾丸囊腔：用食指经切口的腹壁深筋膜深面向阴囊分离，轻轻扩张阴囊腔，直达阴囊底部，并在肉膜与皮肤之间分离出一足以容纳睾丸的囊腔（图6）。
　　（8） 固定睾丸：用中号丝线穿过睾丸下方鞘膜或系带，暂不打结，两线尾再经阴囊底部穿出皮肤外以牵引睾丸至阴囊底部肉膜外腔内。关闭肉膜切口，注意勿使精索扭转。
　　（9） 关闭切口：拉紧牵引线并将其缝扎于同侧大腿内侧皮肤上。分层缝合切口，注意外环处不要缝合过紧，以能容纳一小指为度，以免影响睾丸血运（图7）。
　　4、 注意事项
　　（1） 位于腹股沟部或外环附近的隐睾，不论单侧或双侧，均采用腹股沟斜切口，对于位于腹膜后的隐睾，单侧者采用下腹部斜切口或腹股沟切口的延长切口；双侧者采用下腹部弧形切口或下腹部正中切口。
　　（2） 无论在松解精索、关闭腹膜鞘状突或行疝修补时，均应避免精索血管及输精管损伤。
　　（3） 一些隐睾位置较高或精索确实太短者，应将精索松解拉直，从后腹膜经直线穿过皮下环进入阴囊，以省去行走腹股沟管的绕行长度，增加精索的有效长度，提高手术成功机会。
　　（4） 各种方式无法放入阴囊的隐睾，可暂留于腹股沟皮下组织中，待二次手术或行睾丸自体移植术。怀疑有恶变可能或证实已无功能之睾丸应该切除。
　　（二） Fowler－Stephens睾丸固定术
　　1、手术适应症  高位隐睾有长襻输精管
　　2、手术禁忌症
　　（1） 输精管较短，即使切断精索血管也不可能将睾丸放入阴囊者。
　　（2） 睾丸发育不良。
　　（3） 节段性输精管闭锁或缺如者。
　　（4） 附睾缺如或附睾与睾丸分离者。
　　（5） 阻断精索血管后，睾丸切口部出血或出血在5min内停止者。
　　（6） 常规游离精索后，发现精索长度不够者。
　　3、手术要点
　　（1） 选择合适切口暴露腹腔内隐睾，可以看见精索内血管与睾丸的连接、输精管及伴随血管像长襻一样从腹股沟内环弯曲向下至疝囊中，再回转向上经腹股沟管至内环以上进入附睾和睾丸。
　　（2） 切断精索血管之前先用无损伤血管夹钳夹精索内动脉，5min后在睾丸鞘膜上作以小切口观察出血情况，如有活动出血表面睾丸有充分的侧支循环血管供应，即可切断精索内血管。
　　（3） 游离睾丸及保留沿精索血管走形的条形后腹膜，尽可能保护侧支循环，再将睾丸固定于阴囊中。亦可作分期手术，第一期仅仅作精索内血管离断，6～12个月后再游离睾丸并移至阴囊中，这样极为有利于侧支循环的增强而使隐睾有足够的血液供应。
　　4、注意事项
　　（1） 术中有时发现附睾和输精管而找不到睾丸，即睾丸和附睾分离。尽管术中经过仔细查找仍未发现睾丸，治疗不应在内环处切断精索而结束，除非完全排除腹腔内有睾丸。然而分期睾丸固定术会增加精索血管损伤机会，术后6％-17％的睾丸会发生萎缩。
　　（2） 有时睾丸不能顺利引降至阴囊，需进一步游离血管并使精索能通过血管，可切断腹横筋膜和穿过腹壁下血管使精索血管下降。
　　（三） 自体睾丸移植术
　　1、 手术适应症
　　（1） 腹内高位隐睾，由于解剖的原因不适于作睾丸下降固定术、分期睾丸固定术。
　　（2）  外伤或手术所致精索血管损伤而无法修补者。
　　2、手术禁忌症  成人单侧隐睾已萎缩者。
　　3、手术要点见第1章第一节  显微外科技术在泌尿外科的应用。
　　3.1 麻醉：硬膜外麻醉或全身麻醉
　　3.2 体位：仰卧位。
　　3.3 根据隐睾的位置采用同侧腹股沟管切口或腹直肌旁切口，自外环口至肾下极，探查隐睾。
　　3.4 解剖腹壁下动、静脉：游离足够长度后，将血管远心端结扎，近心端用微型血管夹阻断，血管周围滴入肝素普鲁卡因溶液，盐水纱布保护以备吻合。
　　3.5游离精索血管：近精索内动脉和静脉起始处切断并游离血管，尽可能保留血管周围条形后腹膜。睾丸动脉高位切断，远睾端结扎，近睾端动脉微型动脉夹夹闭，用肝素液灌洗动静脉，显微镜下修剪断端外膜和旁膜。
　　3.6 血管吻合：在手术显微镜下，用10-0尼龙线将精索内动、静脉分别与腹壁下动、静脉端端吻合。先去静脉夹，再去动脉夹，待睾丸血运恢复。
　　3.7 固定睾丸：用手指在腹壁深筋膜通过内环直达阴囊底部，形成睾丸下降通道。将睾丸阴囊进行固定，若输精管长度不够，可向盆腔方向游离，注意勿伤及营养血管，然后顺次关闭切口。
　　4、注意事项
　　4.1 卧床休息1周，垫高阴囊，以助回流。
　　4.2 严密观察睾丸大小、硬度和温度，如睾丸明显肿大、阴囊严重水肿，应立即减压；必要时彩超扫描，观察血流情况。
　　4.3常规应用低分子右旋糖酐静脉滴注，500-1000ml/d，连续1周，若渗血严重则停用。
　　4.4 应用小剂量的血管扩张剂，如654-2、罂粟碱；抗凝药物，如潘生丁等。
　　4.5 术后3个月多普勒超声或放射性同位素扫描检查睾丸血运情况。
　　（四）  腹腔镜睾丸固定术
　　1、手术适应症
　　（1） 触诊和超声检查无法确定有无睾丸及其位置者。
　　（2） 腹腔内隐睾或双侧隐睾。
　　2、 手术禁忌症
　　（1） 既往有腹腔手术史者。
　　（2） 极度肥胖者。
　　3、 手术要点
　　（1） 麻醉：全身麻醉。
　　（2） 体位：头低脚高位。
　　（3） 建立气腹，脐窝下缘行弧形切口，长12.5px，在左中腹及右下腹各做一横行切口，长12.5px，置入5mm Trocar。
　　（4） 于膀胱底部两侧可见输精管向外下方走行，输精管的外侧可见精索血管，腹腔内隐睾多位于膀胱底部外侧和内环之间。
　　（5） 在精索血管侧方切开腹膜，再沿血管找到睾丸，镜下见睾丸呈粉红色，表面光滑，睾丸一侧连接睾丸引带，另一侧连接附睾、输精管（图8）。
　　（6） 患侧阴囊皮肤作一小切口，在肉膜下分离出一个可容纳睾丸的间隙。切开肉膜，从肉膜窝经腹股沟管外环、腹股沟管于脐内侧襞与脐正中襞之间、耻骨上支与腹直肌间进入腹腔，用抓钳将睾丸经腹股沟管拉入阴囊窝内，将睾丸缝合固定于肉膜上。
　　图8
　　4、注意事项
　　（1） 分离过程应仔细操作，切勿损伤精索血管和输精管，不要过度牵拉，以防血管痉挛引起睾丸缺血。
　　（2） 精索血管要充分游离，要有足够长度行一期固定术，牵引睾丸至阴囊应无张力，避免睾丸缺血萎缩。
　　（3） 如找到的睾丸发育不良或已萎缩，则直接在腹腔镜下行睾丸切除术，钳夹切断精索血管，取出睾丸活检。
　　（4） 在靠近内环处找到腹股沟斜疝或未闭的鞘状突。若见到未闭的鞘状突，提示睾丸或遗迹就可能存在于远端。如果镜下见精索血管盲端或输精管及精索血管未发育，就可证实睾丸缺如。如未见盲端，则仔细检查腹腔直到肾脏下极，可能发现高位性腺。
　　（5） 术中注意止血  以防术后阴囊血肿。
　　（6） 关闭内环  防止CO2 漏至阴囊，引起阴囊气肿。
　　（五） 手术并发症及处理
　　1、出血 ：多由于术中操作粗糙和止血不彻底所致。阴囊内小出血，通过通畅引流或抽出血液、阴囊冷敷及加压等进行治疗。如术后伤口引流物有血液流出或阴囊进行性增大，应拆除缝线，清除血肿，彻底止血并放置引流条。
　　2、 感染 ：多由于阴囊皮肤慢性感染、皮肤清洗不干净、消毒不严、术中组织损伤较多，未放置引流物或引流不畅以及术后护理不当等引起。发生感染后，应加强抗感染治疗，局部热敷或其他物理疗法，并保持引流通畅。如有脓肿形成，应切开引流。
　　3、输精管损伤：多由于术者操作不慎引起。一旦损伤应行输精管吻合术。
　　4、睾丸回缩 ：多由于术中精索游离松解不完全，勉强将睾丸拉入阴囊，未行相应的牵引所致。如回缩至阴囊上部可继续观察，若回缩至外环口以上，则需再次行睾丸固定术。
　　5、睾丸缺血坏死：多由于精索过度游离及精索张力过高，以及外环口过小等原因所致。早期可经手术解除对精索的压迫，一旦明确睾丸已坏死，则应切除坏死的睾丸。
　　6、 睾丸萎缩：多由于术中损伤精索血管、精索扭转和术后牵引睾丸力量过大，睾丸长期缺血均可引起睾丸萎缩。