正骨手法治疗胸腰段小关节紊乱的临床观察

范志勇  黄伟昌 指导：查和萍

广东省中西医结合医院康复门诊（广东 南海 528200）

 [摘要]目的：探讨正骨手法治疗胸腰段小关节紊乱的临床疗效。方法：将76例胸腰段小关节紊乱的患者随机分为正骨手法治疗（观察组）38例和理疗治疗（对照组）38例。结果：治疗1次后即时镇痛率观察组为89.47%，对照组为52.63%，2组比校，差异有显著性意义(P<0.01)。观察组总有效率为94.74%，对照组总有效率为81.57%，两组比较差异有显著性(P<0.05)。结论：手法治疗胸椎小关节紊乱的临床疗效优于理疗治疗。广东省中医院推拿科范志勇

关键词：手法治疗 　小关节紊乱 　中医

胸腰段小关节紊乱属于脊柱小关节紊乱范畴，又称椎骨错缝,是指脊椎椎小关节受到外力作用,致使胸腰段小关节微细解剖位置发生轻微改变,而引起一系列临床症状.本组病例主要发作于胸腰段小关节，即是在胸12椎及腰1椎之间。本研究自 2008年1月～2009年12月运用查和萍教授的四人拔伸下冲击掌压法（下称查氏正骨手法）治疗该病，疗效满意，现总结报告如下。

1、 资料与方法

1.1一般资料：本组病例共76例，均为来我院康复门诊就诊的患者，其中男性49例，女性27例；年龄在16-60岁间，其中20-46岁占65例；病程1小时～10月，有明显扭伤史56例，无明显扭伤史20例。将就诊的胸腰段小关节紊乱患者按随机分组法分成2组，观察组（正骨手法治疗组）、对照组（理疗组），每组38例，2组患者的性别、年龄、病程、病性比较，经统计学处理，差异无显著性意义(P >0.05)，具有可比性。

1.2诊断标准及纳入标准

诊断标准参照有关文献制定[1-4]：有外伤史或长期不良姿势病史，多主诉外伤、提物后背部疼痛伴活动障碍,挺胸或旋转、深呼吸时加剧,甚至牵涉到肋间。体查发现常有含胸畸姿,有患椎(T12-L1)棘突偏歪或后突,棘间棘旁压痛,可触及紧张的脊肌或条索状纤维组织，临床表现与X线提示胸腰(T12-L1)椎棘突不对称，脊柱生理弯曲改变即可诊断。排除标准：排除骨质疏松、骨折脱位等既往无胸椎疾病器质性病变的受试者。纳入标准：符合上述诊断而且能配合治疗者全部纳入本组资料的观察对象

1.3治疗方法

观察组采用查氏正骨手法治疗，具体操作如下: ①放松手法:主要采用循经点按及弹拨手法，患者俯卧位，全身放松，医者以一手大拇指沿胸12-腰1椎棘突周围肌肉进行点按及滚法以放松，当触及痛点及板结点，以拇指弹拨周围条索状硬结物1-2 min；②四人拔伸下冲击掌压法:放松手法结束，两助手用一毛巾从患者两腋下穿过，两助手牵拉毛巾，两助手对抗牵拉双下肢，同时晃动双下肢，操作者重心放于病变部位进行冲击掌压法，医者以一手掌根定位于患处，另一手叠加其上，先均匀用力加压，在患者呼气末时突然加力向患者胸前下方用力推按，可听到棘突复位的咔哒声，表明手法成功。注意操作中一定要患者配合呼吸运用，医者用力宜均匀适度，不一定强求咔哒声发出，只要感觉到被按压的棘突下存在滑动感即可，本手法隔天 1次，每周 3次，1周为一疗程，一疗程之后，判定疗效。对照组采用低周波治疗，每天 1次，1周为一疗程，一疗程之后判定疗效。

1.4疗效评定标准：治愈:脊椎侧偏棘突复位，背痛消失，功能恢复正常，随访 1月无复发；好转: 脊椎侧偏棘突有所改善，疼痛减轻，功能未完全恢复；无效:治疗前后体征、症状无变化。

1.5统计学方法：应用SPSS13.0 统计软件对所测得的试验数据进行统计分析，方差齐性检验，方差分析等。

2结果

2.1治疗1次即时镇痛疗效：观察组治愈23例，好转11例，无效4例，对照组治愈9例，好转11例，无效18例。2组l次即时镇痛疗效比较，差异有显著性意义(P<0.01)，治疗组疗效优于对照组。

2.2治疗1疗程后疗效：观察组治愈32例，好转4例，无效2例，对照组治愈18例，好转13例，无效7例。治疗1疗程后疗效后，差异有显著性意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.3咔哒声与疗效间的关系：经过1个疗程治疗，观察组38名患者均配合医生完成关节复位的推拿手法，其中有35名患者每次按压均出现咔哒声响，还有3名患者均有1次或者2次没有出现咔哒声响，但经按压后均有明确的棘突错动感，患者均即时感到病变部位的轻松感，有响声组和无响声组疗效间无显著差异。

3讨论：

3.1胸腰段小关节紊乱解剖学基础：胸腰段小关节紊乱属于中医筋伤范畴，又称椎骨错缝，胸腰段小关节于胸椎和腰椎的结合部，胸椎从解剖看由上10个胸椎和肋，胸骨一起构成了笼状结构，增加了结构内胸椎的稳定性，在笼状中的胸椎活动受到限制，这就是为何胸椎发病比颈椎和腰椎少见的原因，与颈、腰椎相比较为稳定，但在笼状结构外的胸腰段结合部活动度较大，由于胸腰段较上段胸椎活动度大，所以胸腰段结合部和颈椎和腰椎一样容易引起各种损伤，同时也容易引起小关节紊乱，一旦胸腰段结合部发生关节紊乱后，容易产生局部炎症，刺激牵拉相应的神经、血管,引起相应的部位和所支配的器官发生疼痛、功能紊乱[5]。因此对本病治疗关键在于纠正脊柱失稳引起的小关节紊乱，恢复脊柱内外平衡和脊柱关节、肌肉、韧带协调性。如果反复这个部位发生小关节错缝一定腰注意是否存在压缩性骨折及胸腰段椎间盘突出的可能性。

从一般资料可知，本组病人多有急性损伤史，本病的治疗也多种多样，口服止痛药、针灸、理疗、手法、封闭、小针刀、、刮痧拔罐、外贴药膏等，虽然具有一定效果，但要很好地解决问题的关键则在于抓住疾病的本质，正所谓：治病求本，关键在于恢复脊柱力学平衡为要。所以手法治疗是首选，而且手法容易为患者接受，不用打针吃药，副作用少，只要注意到用力不能太刚猛，一般都可取得良好效果。

3.2手法特点：目前胸椎复位的手法多种多样，双手叠按法、扶肩推顶法、扳肩推胸法[6]、旋转复位法、斜扳法脊柱微调手法、反向按压复位手法、肘压肋椎关节复位法、扩胸牵引扳法等，但都存在因人而异的情况，胸椎一共有12节段，不同节段的整复也不尽相同，本次运用的四人拔伸下冲击掌压法根据胸腰椎的解剖特点而设计的有效手法，一般的腰椎斜板等方法针对下腰段效果较好，而上述扳肩推胸法等手法对于中上段胸椎错缝疗效较好，胸椎腰椎的结合部位是个复杂区域，运用四人拔伸下冲击掌压法这一手法的特点在于，我们通过加大牵引的力度，对常规体位下不易完成的整复可以很好的正骨复位。这一手法特点在于：第一步是通过点按、弹拨等手法，具有活血化瘀、通经止痛功效，能缓解患处肌肉紧张或痉挛，促进致炎、致痛物质排泄，二是加大了牵引的力度，三是在牵引状态下通过按压错缝点，然后配合思维助手的牵引晃动，往往在牵引晃动过程中错缝已经得到复位，四是冲击掌按的运用，术者双手动作要协调,制动手应坚强有力不能退让，这一手法需要在牵引晃动下逐步加压，配合患者呼气末是加一爆发力即可，在患者自然的胸廓运动中解除嵌顿并恢复原有的脊柱原有解剖位置，打断了肿胀―疼痛―肌痉挛的恶性循环，消除小关节紊乱引起的脊神经、交感神经刺激的一系列症状、体征。

3.3对咔哒声及疗效的认识：咔哒声是脊柱推拿过程出现的一种常见的物理现象。有研究表明推拿所致咔嗒声的产生与关节内气体腔有关，如我们平时在拔懂手指关节时就容易出现次现象，所以有部分学者认为咔哒声的出现没有意义，因为在正常情况下活动人体的某些关节同样也发出咔哒声，其声响的出现只是代表关节面的分离；有学者认为咔哒声是成功复位手法必不可少的，认为它即是关节成功复位的标志[7] 。本次研究疗效表明，整复过程不要求一定出现咔哒声响，关键在于是否在整复过程中出现棘突的错动感才是治疗的关键，脊柱整复手法所导致咔哒声响的发生和疗效间没有直接的关系，要出现较好的临床效果必须要出现被按压或者推板的棘突发生错动感，即推拿时所用的力只要足以克服阻碍关节复位的摩擦力，使关节复位，被动活动控制在生理范围内即是较为理想的整复[8]。此外我们通过对观察组两位无效患者分析：两位患者虽然在整复中出现棘突错动感，但每次整复均没有发出咔哒声响，进一步行胸椎CT示有黄韧带肥厚生导致胸椎椎管狭窄。这也表明是否存在黄韧带肥厚、椎管狭窄的病人在整复中不容易出现咔哒声响，这些需要我们进一步去研究探讨。

综上所述，此治疗手法即时镇痛疗效佳，起效快，易于为患者接受，具有一定的治疗优势，目前对本病的诊断标准掌握尚欠严格，评价疗效的标准多是以比较治疗前后症状改善为主，缺乏严格的客观指标；临床实践中，我们也注意到一些患者经治疗后疼痛停止，但是过一段时间又反复出现症状，错位-整复，整复-错位，这就提示我们的诊治存在不少问题，如果来稳固疗效是当前脊柱及脊柱相关疾病急需要解决的问题，我们对本病的评估需更具有诊断性的指标来作出客观的结论，提高临床治愈率。

参考文献：

[1]俞乐，李远明，林伟锋。林应强教授正骨手法治疗胸椎小关节紊乱的临床观察。广东医学，2008，9（7）：1225-1226

[2]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社,1994,198.

[3]严隽陶.推拿学[M] .北京：中国中医药出版社,2003.138.

[4]孙树椿.实用推拿手法彩色图谱[M] .北京：中国医药科学技术出版社,1994.9.

[5]韦贵康.中医筋伤学[M].上海:上海科学技术出版社,1997:164.

[6]王 强 曾庆云 王国才手法整复胸椎小关节紊乱症的临床观察。中国康复医学杂志2005.20（9）：708

[7]李义凯,赵卫东,钟世镇.两种颈部旋转手法“咔嗒”声的比较研究[J].中医正骨,1998,10(6):9-10.

[8]查和萍,范志勇,张瑞芳等.胸椎掌按法所致咔哒声响与最大按压力的量效关系[J].中国康复医学杂志,2009,24(2):126-128