范志勇、查和萍

广东省中西医结合医院康复科

摘要：颈椎牵引疗法是治疗有效的方法，尤其是对神经根性颈椎病，对颈椎病牵引治疗中，牵引姿势、力量、时间、速度、角度、器材选用，操作都与临床疗效密切相关。操作时应针对个体情况，可以单用牵引，也可联合运用各种治疗方法，笔者就目前颈椎病牵引过程中存在问题提出几点思考。广东省中医院推拿科范志勇

关键词：颈椎牵引；颈椎病；临床思考

颈椎病又称颈椎综合征，主要由于颈椎间盘退变、颈椎骨质增生、颈部外伤劳损、先天发育异常等引起脊柱内外组织结构平衡失调，刺激或压迫颈部神经、血管、脊髓、交感神经而产生的一系列症状如头痛、颈肩痛、头晕、麻木等[1]。随着生活节奏的加快，尤其是近年来网络等办公媒体的发展，颈椎病更趋于年轻化，在激烈竞争的今天，甚至有一些中学生都隐含初期颈椎病，据裴仁和统计，30岁以下的颈椎病患者约占总患者人数 11.1 %左右，并呈增加的趋势[2］。颈椎病还可引起其它多种疾病，如颈胃综合症、颈心综合症、颈肩综合症等。

思考1：是否适用于各型颈椎病

其中牵引法对颈椎病的治疗在大量的研究中已证实其有效性，尤其是神经根型颈椎病的首选治疗。对于部分椎动脉型、脊髓型颈椎病、交感神经型、混合型颈椎病具有不同程度的治疗效果。它对颈椎病的治疗有以下几方面的作用[3]：对后纵韧带被牵利于颈椎间盘突出症可起到复位的作用；使颈椎后关节嵌顿的滑膜复位；粘连神经根经过牵引可被松懈；加大椎间孔，改善由于压迫神经根而造成的放射痛；端正颈位使颈肌得以松弛，同时改善颈部的血流等。有报告报道脊髓型和椎动脉型不可使用，但也有报道说在合适的条件下运用颈椎牵引会起到意想不到的效果。在临床上笔者认为：合理运用颈椎牵引对其他类型颈椎病治疗同样有很好效果，但运用牵引疗法治疗脊髓型和椎动脉型患者不可一概而论，我们临床发现仰卧位下的小重量下、长时间牵引对脊髓型和椎动脉型颈椎病患者有明显治疗作用。

思考2：影响牵引疗效的几大要素

在临床上，牵引角度、重量、时间是影响治疗疗效的三大要素。迄今为止，对于这三个参数的选择，国内外的方法不尽相同，并缺少对其进行生物力学的实验研究。颈椎病牵引角度与重量和时间的合适选择，始终存在着一个如何优化组合的问题。同时牵引治疗也缺乏对个体差异的选择方案，也就是说人的个体差异非常大，包括个体颈肌的发达程度、肌肉痉挛程度、病变部位、颈椎生理弧度的改变等，牵引力及牵引角度均有较大的个体差异。对于牵引，人们往往没有深刻的认识，有人认为牵引几分钟后疼痛消失或减轻，只是尽可能多的使突出髓核回纳和调整，但牵引的方向如何、通过什么作用点、线、需要牵引力多大才能满足牵引的真正需求、实现真正的治疗呢[4]?

目前牵引有多种形式：简单的说就是不同角度、重量、时间的优化组合。牵引的力量就是要使最大的应力集中在病变部位，有学者［5］研究发现:最大应力的位置与牵引角度有关，牵引角度小时，最大应力位置靠近颈椎上段，随着牵引角度的增大，最大应力的位置逐渐下移。颈椎生理曲度改变时，牵引角度与最大应力位置的关系也相应改变。李勇等［6］研究发现颈椎牵引在中立位时对椎间盘的轴向作用最大，前屈位时受力集中在椎体后缘，后伸位转移到后侧小关节。中立位、前屈位牵引，轴向力量集中作用于椎间盘及椎间盘后缘，可有效缓解椎间盘对周围组织的挤压，而后伸位牵引力量主要作用于后侧小关节，可调整小关节，解除关节滑膜嵌顿，获得理想的治疗效果。有学者［7］通过建立颈椎 C1-T1 三维有限元模型进行力学分析发现：在不同牵引力的作用下，颈椎均出现一定的位移，诸椎间隙后缘均有一定增宽，前缘则大多有所缩窄，最大应力位置均出现在颈椎后缘的椎体上。当牵引角度不变时，随牵引力的增大，颈椎的位移及各点的应力均增大，椎间隙的形变亦更明显。当牵引力不变，随牵引角度的增大，颈椎的位移增大，颈椎上最大应力的位置下移，各椎间隙的形变增大。周小敏［8］发现利用动态成角牵引治疗颈椎病比单纯的单一角度角度效果更好，在相同条件的有效牵引力作用下，颈椎因牵引角度的不同而产生不同的位移，牵引的角度在屈曲位 0°和 30°时，颈前、后椎间隙都能牵开，而后伸 15°时能够最大限度牵开椎间孔，后伸位牵引时，牵引力直接作用于颈椎，不致于损伤颈部肌肉及韧带，对维持颈椎的弧度和调节颈椎内外平衡最合适。李勇等［9］通过建立颈椎C4-6三维有限元模型，在前屈10，后伸10位对颈椎施加相同力学牵引载荷，得出椎体椎间盘和应力的分布，分析发现前屈位时，椎体受力主要在椎体两侧后外的神经根出口位置，椎间盘位移主要在椎体的后缘，后伸位时，受力主要在椎体两侧的钩椎关节，椎间盘位移主要在椎体前缘。因此笔者认为治疗中应因人施治，根据颈椎关节部位的病灶，对照X光片采用不同角度进行牵引。

牵引的力量：一般认为大力量间歇牵引与小力量持续牵引均有较好效果，有学者［10］通过研究发现：在前屈 15°、中立位 4～6kg的牵引较为符合人体颈椎的生物力学原理。以年高体弱骨质疏松者 ,或日后需对手术治疗或脊髓型患者 , 牵引重量不宜超过4kg, 以免造成颈椎刚度下降而导致失稳。王淑华［11］认为：持续低重量颈椎牵引对椎动脉型颈椎病效果不错，笔者临床发现对于神经根型颈椎病采用大力量间歇牵引，其他类型颈椎病一般以小力量持续牵引效果较好。牵引时间：牵引时间与牵引力量之间存在着密切的关系，即牵引力量较大时则牵引时间稍短，反之则稍长一些。牵引的位置：一般来说卧位和坐位均可，夏新蜀［12］发现64 例颈椎病患者随机分为卧式间歇牵引组与坐式持续牵引组进行研究：疗程结束后进行疗效评定及组间比较，组间比较无显著性差异，卧式间歇牵引及坐式持续牵引治疗均是治疗颈椎病的有效方法。笔者发现，从安全性考虑，神经根型颈椎病一般采用坐式持续牵引较好，其他类型采用卧式牵引为好。

思考3：目前便携式颈椎牵引器存在问题

目前的治疗大多集中在医院的专业牵引器为主的治疗，医院牵引方法多存在“压迫下颌骨”、“机械力量大”、“颈肌易发麻紧张”等缺陷，同时由于治疗的周期长、反复治疗费用增加、时间耗费增多，导致许多需要作牵引治疗的颈椎病人难以坚持。所以许多医家都在不断开发家用便携式的颈椎牵引器，以方便目前不断增加的患者，但是目前市场上推出的这种或是那种的牵引器往往均存在这些或者那些的问题。如最常见的就是力量的不足。还有如存如何实现牵引因素的结合，牵引时间，角度可控性差，动态牵引性差，患者在治疗上的不便，治疗过程中患者的不适感等。针对上述缺陷，许多医家都开发设计了不少颈椎牵引器以用于颈椎病的康复治疗，常见的产品：颈椎气囊牵引器、肩扛式颈椎牵引器、便携式气液压型颈椎牵引器、力可控颈椎牵引器、仰卧便携式颈椎牵引器等，尽管在其说明书中点明产品无需牵引床及外带机械装置，可由病人自行牵引，且能满足颈椎病有效牵引的几个要求：颈部固定止动，动态牵引，时间的可控性，力量的可控性，角度牵引的可控性，有效牵引行程，而且弥补可传统颈椎牵引受空间限制的不足达到牵引治疗目的。但笔者认为目前市场流行的牵引器琳琅满目，不管如何吹嘘便携式牵引器的功效，始终是无法和医院的牵引器相比。

思考四：牵引状态下的手法操作

这里要阐明一个问题：拔伸与牵引是2个概念，就是拔伸状态下的手法操作与牵引状态下的手法操作是不一样的，牵引状态下的手法一般是指牵引器牵引下的操作，而拔伸下的操作一般就是指单纯手法操作。在牵引中所起到的作用，对于伴有颈椎错位的状况，一般运用手法拔伸对于单纯前后式错位即可起到很好效果，但对于伴有横向错位、混合式错位，手法拔伸的同时还要伴手法整复如龙氏的闪动力或者林氏的爆发力，笔者认为目前临床对于一次性难以一次到位整复的患者，我们往往可以采用动态牵引下行手法整复。

临床上合理运用颈椎牵引在各型颈椎病治疗中起到增效作用：和针灸的配合、和推拿的配合、和中药的内服、和各种理疗的配合在治疗中可以起到佳效果。

参考文献

［1］赵玉学.颈椎病诊断与非手术治疗[M] .沈阳：白山出版社，2007

［2］裴仁和.青年人颈椎病病因及临床特点探讨[J].中国中医骨伤科杂志，2002，10 4 :56 - 58

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［6］李勇，李振宇，鲁尧，王伶莉.不同角度牵引治疗颈椎病的力学效果分析研究[J].中国中医骨伤科杂志2008，16（9）：23-24

［7］颈椎牵引过程的三维有限元分析.李雪迎，王春明，殷秀珍，黄永禧，徐本华[J].中华理疗杂志，1999，22（6）：350-352

［8］周小敏.动态成角牵引治疗颈型颈椎病的临床疗效观察[J].浙江中医药大学学报，2007，31（）：445-446

［9］李勇，张泽胜，王伶俐，陈茂水.不同牵引角度治疗颈椎病的三维有限元分析研究[J] .新中医，2008，40（9）：63-65

［10］姜宏，施杞，王以进.牵引对颈椎生物力学影响的实验研究[J].中华实验外科杂志，1999， 16(5)：468-469

［11］王淑华，李艳，王雪峰，等.持续低重量颈椎牵引治疗椎基底动脉供血不全的疗效观察[J].黑龙江医学，2005，25（9）：698

［12］夏新蜀，党元秀，雷飚，等.卧式间歇牵引与坐式持续牵引治疗颈椎病疗效比较[J].中国康复理论与实践，2003，9（9）：560-561