随着腹腔镜技术不断完善，腹腔镜根治性膀胱切除及尿流改道术越来越多的给患者和泌尿外科医生所接受，世界各国泌尿外科医生对这种手术进行了积极的探索。初步的临床疗效显示了其可行性及诱人的应用前景。然而，由于腹腔镜根治性膀胱切除及尿流改道术仍然处于探索阶段，现有报告病例数不多，最多的一组病例也只有几十例，全球报告病例数也不超过几百例，各组报告的手术方法有着很大的差异，因此比较各种手术方法的优缺点，探讨更为合理的手术步骤、技巧和方法，对推动该项技术的发展，提高手术疗效、减少并发症有着重要的临床意义。本文重点就该手术相关的一些热点问题作一个归纳和探讨。
　　一、膀胱切除方法的改进
　　1992年Parra等首次报道腹腔镜单纯性膀胱切除术。1993年与1995年Sanchez等分别以西班牙语与英语首次个案报道因浸润性膀胱癌行腹腔镜根治性膀胱切除术，右侧腹壁小切口行回肠通道术。2000年Gill等报道2例纯腹腔镜根治性膀胱切除加回肠通道术，2002年报道首例纯腹腔镜根治性膀胱切除加原位回肠膀胱术。腹腔镜下根治性膀胱切除术存在手术时间长，操作复杂不易普及推广等问题，但随着其手术方法的改进，这些问题已经在逐渐弱化。
　　1、手术顺序的优化：通过优化手术顺序，使手术过程更合理、更流畅，手术时间大大缩短。笔者通过总结其主刀完成的100余例腹腔镜下根治性膀胱切除术的经验，优化后采用的手术顺序为：
　　①首先进行盆腔淋巴结清扫，游离远端输尿管；
　　②暴露Denonvillier’s间隙与前列腺后间隙；
　　③分离膀胱前与耻骨后间隙；
　　④分离膀胱前列腺两侧血管蒂；
　　⑤分离前列腺尖部；
　　⑥体外构建储尿囊；
　　⑦体外输尿管再植；
　　⑧腹腔镜新膀胱尿道吻合。这种先行双侧盆腔淋巴结清扫，后行膀胱切除的手术顺序，有利于显露髂血管、闭孔神经等重要结构，减少手术误伤。
　　2、阴茎背深静脉复合体的处理：由于在腹腔镜放大的视野下能清楚的辨认阴茎背深静脉复合体的位置及走行，可以确切的牢固的缝扎，同时气腹压力有助于减少静脉性的出血。因此，在腹腔镜下处理阴茎背深静脉复合体具有更大的优势。处理阴茎背深静脉复合体主要有以下几种方法：
　　①利用双极电凝（Ligasure或PK刀）；
　　②应用止血夹，如钛夹或带锁扣的塑料夹（Hem-Lock）；
　　③缝扎阴茎背深静脉复合体。根据笔者的经验及国内外大多数学者的报告，利用双极电凝操作虽然较简单，但部分患者止血效果不够理想，且容易对勃起神经及外括约肌造成热损伤。用钛夹止血则效果不够确实，Hem-Lock止血又必须先将背深静脉复合体游离后才能扣锁。因此，我们推荐用2-0可吸收线缝扎，然后再用剪刀剪断阴茎背深静脉复合体，止血效果最确实，且减少对阴茎勃起神经及括约肌的影响，但手术操作比较困难，需要有熟练的缝合技巧。
　　3、膀胱前列腺侧血管蒂的处理：有报道采用Endo-GIA或Endo-CUT处理血管蒂也可获得良好的止血效果，但这种方法费用较高而且不能保留阴茎血管神经束，因此不是一种理想的方法。用LigaSure（智能双极电凝）处理膀胱前列腺侧血管蒂效果确实，且可以大大缩短手术时间。术中注意保留血管神经束，术后部分患者可以保留勃起功能。根据笔者的经验，如果术中应用钛夹和冷刀处理血管蒂，可以进一步减少损伤神经束的可能。
　　4、利用LigaSure“结扎速”清扫淋巴结：在清扫盆腔淋巴结时，采用电凝钩与LigaSure相结合的方法，先将侧腹膜打开，并沿血管走向将淋巴组织与血管剥离，随后用LigaSure将淋巴组织推开并切除。这样可以提高淋巴结清扫的效率，同时减少术后淋巴瘘发生的几率。
　　5、女性全膀胱切除手术：女性膀胱癌患者行腹腔镜下根治性膀胱切除术时，可以根据患者年龄、性功能及肿瘤位置、范围不同，采用膀胱根治性切除加子宫、卵巢切除，膀胱根治性切除加子宫切除和单纯膀胱根治性切除三种不同术式。在保证肿瘤根治效果基础上，为部分女性患者保留了性功能及生育能力，大大提高了术后生活质量。
　　二、 盆腔淋巴结清扫范围的确定及腹腔镜清扫淋巴结的效果
　　对于膀胱癌患者行盆腔淋巴结清扫对患者预后的影响有多大是目前的争论热点。盆腔淋巴结清扫的范围可以分为3种：局限清扫、标准清扫、和扩大清扫。其中标准清扫范围为：双侧髂总血管分叉以下、髂外动静脉、髂内动静脉、闭孔神经周围的淋巴组织；局限清扫的范围为闭孔神经、髂内动静脉周围的淋巴组织；扩大淋巴结清扫范围指超过标准清扫范围的淋巴清扫，目前较常用的范围为：在标准淋巴清扫范围的基础上，增加腹主动脉分叉周围淋巴、下腔静脉分叉周围淋巴、骶骨前淋巴组织、髂窝前淋巴组织、股管淋巴组织。
　　膀胱癌转移主要通过淋巴途径转移，因此最初认为清扫淋巴结可以提高患者的无瘤生存率，而且扩大清扫可以减少复发的几率。Stein JP对1054例开放性膀胱全切除术患者做了长期的随访研究，发现施行盆腔淋巴结清扫时切除超过15个淋巴结，其10年无瘤生存率是36％。相比之下，清扫少于15个淋巴结则10年无瘤生存率只有25％，两者存在显着差异。但是随着对肿瘤转移与复发认识的深入，研究发现对于乳腺癌和胃癌患者进行扩大淋巴清扫范围并不能够提高其无瘤生存率。因此，对于膀胱癌是否清扫的淋巴结范围越大预后就越好呢？关于此问题目前还存在着争议，Honma I等认为对于没有淋巴结转移的患者进行淋巴清扫的范围与肿瘤的远期疗效无管，对于已经有淋巴转移的患者，如果清扫13个以上淋巴结则可以提高患者的无瘤生存率。而David Y等总结了多个中心的研究数据提出，扩大膀胱癌盆腔淋巴清扫范围并不能够提高患者的无瘤生存率，患者肿瘤复发率与盆腔肿瘤淋巴结密度相关。
　　综合以上观点以及临床经验，我们认为的目前还没有定论的情况下，对于术前影像学没有淋巴结转移的膀胱癌患者行标准盆腔淋巴结清扫比较合适。因为目前研究最多并且有大样本病例证实该方案是有效的，而且如果行局限清扫或不清扫，无疑增加了转移和复发的可能。而如果行扩大清扫，则手术时间长、费用高、损伤大、并发症多，对此类患者没有必要。扩大清扫可以用于术前影像学已经证实有淋巴结转移的患者，这样可以最大可能的减少复发的几率。
　　那么，腹腔镜下进行盆腔淋巴结清扫能否达到开放性手术相同的效果呢？Simonato报告的一组病例，平均清扫了18.5个盆腔淋巴结。Cleveland医疗中心的Finelli A报告了腹腔镜下施行扩大至腹主动脉分叉处的盆腔淋巴结清扫术，手术比标准的清扫术耗时增加约90分钟，平均可以切除21个盆腔淋巴结。意大利Turin大学的Porpiglia F前瞻性比较了开放手术与腹腔镜手术淋巴清扫的效果，两组分别有22例与20例患者，所清扫的淋巴结数量无明显的差异。由此可见，腹腔镜下行盆腔淋巴结清扫术，技术上是可行的，清楚地显露髂总血管、髂内外血管、闭孔神经及输尿管等重要结构，可避免术中损伤。
　　三、尿流改道方法的选择
　　从文献报告来看，用于腹腔镜下尿路重建方法有很多，包括输尿管-乙状结肠再植术、回肠通道术，经腹壁造口的可控性膀胱术及原位新膀胱术等等。有腹腔镜下在腹腔内进行重建手术也有将肠管提出腹壁外进行重建的报告，现简单介绍如下：
　　回肠通道术（Ileal conduit）：1993年Sanchez-de-Badajoz报告了首例腹腔镜下膀胱全切除-回肠通道术。腹腔镜切除膀胱后，将右侧腹套管通道扩大至4cm，取出膀胱标本，利用该切口将回肠提出体外。在体外完成肠断的截取，回肠吻合，输尿管种植及腹壁造口。尽管手术时间长，但术后恢复很快。2000年，Gill报告了2例完全腹腔镜下膀胱全切除-回肠通道术，手术时间分别为11.5和10小时，出血量达1200ml和1000ml，术后恢复迅速，没有出现术后并发症。到目前为止报告的完成最大宗病例是2005年Cathelineau X完成的33例腹腔镜下膀胱全切除-回肠通道术，平均手术时间也下降到4.7小时，出血量150~2000ml，主要并发症发生率18％。
　　经腹壁造口可控性膀胱术：2000年，Gill为1例55岁男性膀胱癌患者成功施行了腹腔镜下可控性Indiana回结肠膀胱术。腹腔镜下完成根治性膀胱前列腺全切除及盆腔淋巴结清扫后，扩大右腹壁的套管通道至2～3cm ，从切口拉出一段回盲肠。在体外构建Indiana 贮尿囊并形成经脐部的可控性回肠输出道。然后将贮尿囊回纳腹腔，重新气腹，在腹腔镜下完成输尿管的种植。手术耗时7小时，出血约300ml，术后6天出院。术后随访，患者肾功能正常，无明显并发症。
　　经肛门排尿的可控性膀胱术：Turk I报告了11例完全腹腔镜下膀胱全切除-Mainz II乙状结肠膀胱术。在膀胱全切除后，手术切除的组织装入标本袋内，女性经由阴道、男性经由剖开的直肠取。从直肠乙状结肠交界处，切开肠管的对系膜缘20cm，连续缝合贮尿囊的后壁，将输尿管与贮尿囊作粘膜下隧道法吻合，双侧输尿管支架管由直肠引出体外，贮尿囊内置入26F 尿管引流，最后封闭贮尿囊前壁。手术时间6.7小时，术后10天排泄性尿路造影显示上尿路无梗阻，贮尿囊功能良好。DeGer S总结了这组病例的控尿效果，日间控尿率12/12，夜间控尿率11/12。
　　原位新膀胱术：Gill等在动物实验的基础上2002年报告了2例腹腔镜下膀胱全切除-原位回肠新膀胱术。术中使用6个套管，切除膀胱之后，在距回盲交界处15cm 截取65cm 长的一段回肠，近端10cm 保留管状，远端55cm肠管沿对系膜缘剖开、折叠重建，形成studer新膀胱。双侧输尿管吻合于10cm 回肠段的近端。切除的组织从扩大脐部操作通道至2～3cm 取出。手术中使用Endo-GIA缝合器离断膀胱前列腺侧血管蒂及肠切除吻合。手术时间分别为8.5 和10.5 小时，失血200～400ml ,术后患者白天自控排尿、肾功正常、上尿路无梗阻。Abdel等报告了对9 例膀胱癌患者（女性1例，男性8例）行腹腔镜下膀胱全切除-原位CameyⅡ新膀胱术。前3例采用Endo-GIA缝合器来控制膀胱侧血管蒂，通过右髂窝3~5cm小切口构建Y型CameyⅡ新膀胱、种植输尿管以及作新膀胱-尿道吻合；其余6 例用超声刀离断膀胱侧血管蒂，在体外构建新膀胱，在腹腔镜下种植输尿管和作新膀胱-尿道吻合。手术时间平均8.3小时，失血量为150～500ml。笔者于2004年在国内首先报告了15例膀胱前列腺全切除―原位回肠新膀胱术，腹腔镜下切除膀胱后，在下腹正中线上作4～5ｃｍ切口，取出标本，将回肠拉出切口外， 用50cm回肠剖开后M形折叠形成贮尿囊，双侧输尿管直接插入贮尿囊作吻合；然后在腹腔镜下作贮尿囊与尿道吻合。2008年报告108例疗效随访，平均手术时间为330min，平均出血量为320ml, 日间尿控率为90.7％, 夜间尿控率为82.6％， 最大尿流率为（18.4±6.1）ml/s。广州珠江医院的刘春晓教授2004年报告了5例腹腔镜下膀胱全切除去带乙状结肠新膀胱术。腹腔镜切除膀胱后，下腹正中8cm 切口，开放行去带乙状结肠贮尿囊，输尿管及尿道吻合。腹腔镜手术时间为210～270min, 开放原位新膀胱术时间210～300min，术后日间控尿良好，2例夜间偶 发尿失禁，无手术并发症。
　　腹腔镜下尿路重建方式的选择原则与开放性手术基本相同，主要是根据肿瘤的生长部位、患者的全身状况、患者的意愿以及手术医生的技术水平等等来决定。原位新膀胱术由于术后生活质量较高，是目前临床上最常用的下尿路重建方法，在尿道断端无肿瘤，前尿道无狭窄，腹壁肌、盆底肌、膈肌无异常的条件下可作为首选。在选择哪段肠管来构建贮尿囊方面，主要考虑手术的便利以及能否实现贮尿囊与尿道残端的无张力吻合。回肠由于其系膜长，容易拉出切口手术，绝大部分患者可在无张力下与尿道吻合，比较适用于腹腔镜加小切口的手术。乙状结肠位于盆腔，管径较大，系膜较长，可拉出腹壁外，也在腹腔内形成新膀胱，对于完全腹腔镜下的手术比较便利。对于膀胱肿瘤已侵犯后尿道、不宜行原位新膀胱的患者，若一般状况差或需辅助放化疗时，可以考虑选择输尿管皮肤造口或回肠通道术。患者一般情况允许时，也可考虑选用经腹壁造口的可控性膀胱术或经肛门排尿的乙状结肠直肠膀胱术。
　　腹腔镜下切除膀胱后的尿流改道有腹腔镜下腹腔内手术和经小切口腹腔外手术两种方法。目前报告的病例中大部分采用腹腔镜加小切口手术，究其原因可能有如下几点：
　　①降低手术难度，缩短手术时间。贮尿囊的构建必然涉及到肠管的离断、吻合、肠管的剖开成形、输尿管吻合等等复杂的步骤，而腹腔镜下缝合，打结是高难度且费时的操作，因此，将这些步骤改在直视下操作，不但有利于手术的早期开展，对于熟练的腹腔镜手术者也可大大的缩短手术时间。
　　②小切口没有增加手术创伤：为了避免肿瘤种植播散，有利于术后对肿瘤的病理分级分期，一般不主张使用组织绞碎器将切除的标本在体内绞碎后取出，而是将标本置于坚韧的密封袋中完整取出。因此，必须开一个4～5cm的切口将标本取出，而利用这一切口在体外形成贮尿囊，没有增加创伤。
　　③减少腹腔内污染：在腹腔内切开肠管，形成贮尿囊，必然会增加污染的机会。
　　④降低手术成本：为了减少腹腔内污染，缩短手术时间，多采用腹腔镜专用吻合器作肠管吻合及成形，这将大大的增加手术费用。
　　⑤可避免持续长时间气腹：通过小切口作下尿路重建可减少2～3个小时的气腹时间，这可以明显减少长时间气腹对呼吸循环及内环境的影响。
　　虽然腹腔镜加小切口手术有上述优点，但不能适用于所有患者，对于过度肥胖者，由于腹壁肥厚，肠系膜厚短，常常难于将肠管提到切口外，在腹腔内形成贮尿囊可解决这一问题。因此，采用腹腔镜下尿路重建很有必要。笔者曾为4例患者施行了完全腹腔镜下膀胱全切除―乙状结肠新膀胱术。切除膀胱后，隔离15cm乙状结肠，将输尿管插入式种植于肠管的两端，连续缝合关闭两端开口，肠管中点开口与尿道吻合，切开对系膜缘结肠带形成去带结肠膀胱。平均手术时间约7小时，手术后控尿良好。
　　根据目前腹腔镜技术的发展水平，对于膀胱全切除―下尿路重建术这种复杂的手术，应首选腹腔镜加小切口手术，对于过度肥胖的病人则可采用完全腹腔镜下乙状结肠新膀胱术或乙状结肠直肠膀胱术。
　　四、 腹腔镜机器人的应用价值
　　2003年Menon完成了14例Da Vinci机器人辅助式腹腔镜下膀胱全切除，其中男性11例，文中重点介绍了应用机器人保护勃起神经的经验。用于根治性膀胱全切除的平均时间是168min，构建回肠通道120min，而形成回肠新膀胱耗时168min。采用耻骨上小切口在腹腔外构建贮尿囊，原位回肠新膀胱者将体外形成的贮尿囊回纳腹腔，重新气腹并利用机器人辅助腹腔镜下完成新膀胱-尿道吻合。但文中没有提供患者术前术后勃起功能状况的资料。Beecken在同一年报告了1例机器人完全腹腔镜下膀胱全切除-回肠新膀胱，手术耗时8.5h，术后排尿控尿功能好。Menon在2004年报告了2例保存阴道和子宫的机器人腹腔镜下膀胱全切除-下尿路重建术。到2008年9月为止，行机器人辅助式腹腔镜下膀胱全切除的患者达到近200例。Da Vinci机器人手术系统，拥有三维的立体视野及灵活的内镜腕，手术者在舒适的体位上操作，使腹腔镜操作更为精细、准确。因此，对操作复杂、缝合结扎步骤很多、手术时间很长的膀胱全切除―下尿路重建手术有很大的帮助。在发达国家已有不少医疗中心拥有这类设备，预计在近期内将有较多的腹腔镜机器人应用于全膀胱切除的报告。但是由于机器人非常昂贵，使用成本很高，在短期内很难在我国推广应用。
　　如何改善患者术后的性功能和控尿能力，确实是一个努力的方向。除了上述Menon等人主张的利用机器人提高手术的精确度之外，Guazzoni提出施行TURP一周后行保留精囊、前列腺包膜及勃起神经的膀胱全切除，术后患者性功能以及控尿能力得到了很好的保存。
　　五、手术疗效的评价
　　随着腹腔镜膀胱全切除，下尿路重建手术病例的增加，近来已有一些较大综病例在并发症发生率方面的报告，这为比较腹腔镜手术与开放性手术的并发症发生率提供了基础。Cathelineau X报告在84例腹腔镜下尿流改道患者中，有18％ 出现术后并发症：8例尿路感染，3例盆腔血肿，2例尿瘘，1例肾盂肾炎，1例肺栓塞。Chang SS报告了一组304例开放性膀胱全切除术病例，早期术后并发症达35.8％。 Steven K报告的166例开放性膀胱全切除术，术后早期并发症23.5％。2007年英国伦敦的Guy"s医院的Bikram Raychaudhuri，综合回顾研究了至今为止报道的腹腔镜膀胱癌根治性切除-尿流改道术共210例，其中34例出现并发症，3例中转开放手术，1例术中大出血死亡，总发生率18.1％，这与目前开放手术相比还有所减少。 2008年笔者比较了63例开放性手术与108例腹腔镜手术的手术疗效及并发症，发现开放手术组发生率30.0％（19/63），其中新膀胱尿道吻合口漏4例，输尿管膀胱吻合口狭窄2例，切口感染5例，肺部感染2例，盆腔感染2例，肠梗阻2例，新膀胱尿道吻合口狭窄2例。腹腔镜组中并发症发生率为18.5％（20/108），其中3例新膀胱尿道吻合口瘘，2例新膀胱尿道吻合口狭窄，3例输尿管新膀胱吻合口狭窄， 1例新膀胱阴道瘘，1例结肠新膀胱瘘，1例回肠新膀胱瘘，1例回肠吻合口瘘，3例肠梗阻，3例盆腔淋巴瘘，1例肺炎和1例肾盂肾炎。从目前的临床报告来看，腹腔镜膀胱全切除-下尿路重建的围手术期并发症低于开放手术。
　　对于术后远期并发症的研究，由于目前腹腔镜手术开展时间不长，还有待于大样本病例的积累与统计。Gill最近总结了一批腹腔镜下膀胱癌根治性切除术的远期疗效，发现其肿瘤治疗效果与开放手术相当，而我们近期随访一组63例开放手术和108例腹腔镜手术患者的结果也显示，行膀胱癌根治性切除原位新膀胱术的开放组与腹腔镜组患者，2年生存率分别是71.2％和81％，无瘤生存率分别为80.4％和80.9％，两组没有明显的统计学差异。因此，腹腔镜下膀胱癌根治术对肿瘤的根治效果与开放手术相当。
　　六、总结与展望：
　　综上所述，腹腔镜下膀胱癌根治性切除术的手术方法正在不断的完善改进，采用改进的手术方法可以缩短手术时间，减少出血和并发症发生。淋巴清扫范围目前还有争论，建议对术前影像学没有转移的患者行标准盆腔淋巴结清扫，已有淋巴转移的行扩大淋巴清扫。尿流改道的方式有很多种，回肠通道术和原位新膀胱术是目前采用的主要手术方式，其中原位新膀胱术主要以回肠新膀胱术为主。回肠新膀胱术患者术后生活质量高，是以后采用的主要手术方式。机器人腹腔镜技术不断改进，在膀胱癌根治性切除术中有一定的优势，近年发展较快。对于行腹腔镜下膀胱癌根治性切除的患者，其近期并发症低于开放手术，远期肿瘤切除效果与开放手术相当。
　　通过腹腔镜来完成膀胱癌根治性切除――尿流改道术是目前泌尿外科手术的趋势，虽然目前面临一些问题和困难，但是随着手术方式的改进，各种更方便专业器械的应用，这些困难将会逐步解决。可以预计，在不远的将来，腹腔镜下膀胱癌根治性切除――原位新膀胱术将成为浸润性膀胱癌的主要手术方式。