听力重建手术顾名思义是用手术方法对各种原因引起听力损失的重建，传统意义上讲主要针对传导性聋。导致中耳传导障碍的原因很多，其中特别是化脓性和非化脓性中耳炎的发病率较高，所以临床上传导性聋在各种耳聋中最为常见，也是近百年来经久不衰的话题。近年来国内已有数篇文章就此进行了多方面的论述，本文仍针对这一类型传导性聋的听力重建作进一步探讨。
　　中耳的传音结构主要由两部分组成――鼓膜及听骨链。鼓膜成形术又称鼓膜修补术，最早由Berthold于1878年提出，是通过组织移植技术修复穿孔，并提高听力的手术。由于先天性、外伤或炎症等原因引起听骨链不能正常连接而导致声音传导功能受到干扰，往往需要通过听骨链重建手术进行纠正。Hall和Rytzner早在1957年即开始尝试使用自体骨进行听骨链重建，其后，各种人工材料，如聚乙烯、特氟隆、生物陶瓷及合金等纷纷应用于临床，并取得良好的效果。现将二者分述如下。
　　1、鼓膜成形术
　　鼓膜穿孔的大小和部位不仅影响听力损失水平，还影响听骨链重建的成功率，同时也是传导性聋听力重建的决定因素。因为穿孔的鼓膜修补不成功，就谈不上下一步的听骨链重建。鼓膜穿孔主要由中耳感染、外伤或医源性因素引起，有文献报道超过80 ％的鼓膜穿孔可自愈。鼓膜成形术是指对穿孔的鼓膜行手术修复，属Wullstin鼓室成形术I型。鼓膜成形术有3个明确的手术适应证：
　　①反复发作的耳内流脓，
　　②患者希望不用佩戴防水耳塞游泳，
　　③改善或提高因鼓膜穿孔引起的传导性聋。
　　鼓膜成形术可追溯到16世纪，然而直到1878年才首次成功完成鼓成形术。随着手术显微镜、抗生素的出现，麻醉方法进步以及无活性移植物的临床应用，如今鼓膜成形术已成为耳科的常用方法之一，不仅适用于成人而且也适用于儿童。然而目前对于影响鼓膜成形术的预后因素的争论颇多。关于鼓膜修复成功率各家报道也存在明显差异，如成人为60 ％～90 ％，儿童为35 ％～94 ％。一些研究者已经研究了多种可影响手术效果的因素。
　　鼓膜成形术有3种公认的手术径路：耳内、耳后及耳道内。于后基底部或中央部穿孔首选耳内径路；而对于前基底部穿孔郑亿庆，张志钢，陈穗俊则优先选择耳后径路；经耳道内径路主要针对中央性小穿孔，要求患者外耳道足够宽敞。近年来兴起的耳内镜技术由于能提供清晰、放大的图像以及多角度观察的视野，可充分暴露鼓膜及穿孔乃至鼓室结构，被广泛应用于各种耳科手术，但镜下仅能单手操作，且外耳道应预留内镜及手术器械的操作空间，故对外耳道过于狭窄的患者不宜选择。也有研究表明，手术径路和手术切口不影响手术效果。鼓膜穿孔的部位及大小是决定鼓膜成形术效果的关键因素。
　　鼓膜前部穿孔修补失败的发生率最高，由于前部鼓膜暴露更难，增加了移植物错位的危险性；另外，前部鼓膜血供也较其他部位差，使移植鼓膜更难成活。Hung等最近提出了外耳道前壁的前上锚定技术，以提高前部穿孔愈合率，获得了良好效果。关于穿孔大小对手术效果的影响争议不休，达成共识的是小穿孔（经测量尺寸不超过鼓膜紧张部的50 ％）修复的成功率明显高于大穿孔者。有学者将鼓膜大穿孔视为鼓膜修复后再穿孔的高危因素。
　　因为大穿孔的鼓膜如用常规材料如颞肌筋膜或软骨膜进行修复，一方面血供差，易出现中央性缺血坏死而穿孔；另一方面即使早期修复成功，由于缺少中央纤维层，当上呼吸道感染发生时，咽鼓管功能不良鼓室负压时易内陷再穿孔。自1878年Benthold最早运用全层皮片修补鼓膜以来，多种移植物逐渐被发掘并应用于鼓膜成形术。现常用的移植材料有颞肌筋膜、脂肪、软骨膜、软骨、蛋膜、硬脑膜、皮肤及异体皮片。颞肌筋膜因为取材方便，应用最为普遍。目前尚无证据表明上述任何一种移植物对所有类型鼓膜穿孔均有最佳效果。新近的脱细胞真皮组织补片是一种来自人类皮肤的异体移植物，这种皮片经特殊处理，无细胞成分，降低了发生移植物排斥反应的危险，现多推荐用于外伤性鼓膜穿孔。至于咽鼓管功能不良、鼓膜前部穿孔或大穿孔及穿孔复发的患者，应选择耳屏软骨修复，其成活率远大于颞肌筋膜修复者。
　　关于中耳术腔对鼓膜成形术影响的问题现争论颇多的是耳内流脓停止与否和流脓停止时间，一些学者认为耳内流脓停止以及非炎性耳的手术效果最佳，而另外一些学者认为耳内流脓者的效果更好，但普遍认为耳内流脓停止者的鼓膜成形术的成活无可置疑。而对于耳内流脓者，现代抗生素的应用使鼓膜成活率明显提高。影响鼓膜成形术后鼓膜完好愈合的因素很多，术前应综合评估，利于提高鼓膜穿孔修复的成活率。
　　鼓膜成形术常见的并发症有：
　　①术后感染及穿孔；
　　②鼓索神经损伤导致舌感觉异常；
　　③面神经水平段骨管缺损时不慎触及而致面神经麻痹；
　　④听力提高较差、鼓膜再穿孔、外侧移位、粘连及听骨链脱位等；
　　⑤外耳道狭窄、感音神经性聋、眩晕及耳鸣等。
　　2、听骨链重建术
　　自1950年Wullstein和Zollner提出鼓室成形术的基本原则后，中耳外科手术在彻底清除病灶获得耳内无分泌物的基础上，朝着听功能恢复的方向发展。根据Wullstein分类法，鼓室成形术分为五型，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型中鼓室增音功能得到不同程度的恢复；而Ⅳ、Ⅴ型即达到隔绝蜗窗作用，无增音功能；而且Ⅲ、Ⅳ型手术后鼓室腔狭小，常引起鼓室粘连，听力再度下降。鉴于此分型的诸多缺点，近几十年来改进的手术不断出现，最具代表的是加高的Ⅲ型手术，其手术方法取决于镫骨的完整性和活动情况。
　　  镫骨完整且活动，用部分听骨赝复物（partial ossicularreplacement prosthesis，PORP）重建听骨链，鼓膜修复视锤骨柄是否存在而定，如锤骨柄存在PORP架在镫骨头与锤骨柄之间，穿孔用颞肌筋膜及软骨膜修复即可，如锤骨柄缺如，穿孔的鼓膜用软骨修复，可预防重建听骨链脱出。
　　  镫上结构缺如仅留底板且活动，用全听骨链赝复物（totalossicular  replacementprosthesis，TORP）重建，鼓膜穿孔也视锤骨柄存在情况用颞肌筋膜、软骨膜或软骨修补。
　　  镫骨固定，仅做单纯鼓膜修补术，再行二期人工镫骨手术。听骨材料。听骨材料一直以来是人们关注的焦点，需要具备：
　　①耐用性；
　　②传音好，不失真；
　　③质量轻，小于5 mg；
　　④生物相容性好，不排斥；
　　⑤无传染。
　　早期用自体材料，自体残留的锤砧骨、自体软骨和乳突骨皮质等。这种材料虽然方便、经济，且不存在自身排斥反应，但因其缺少血供，较长时间后有被吸收、不稳定现象。显微镜及病理学研究表明，中耳胆脂瘤患者其残留听骨表面易保留胆脂瘤基质，容易复发，故对于胆脂瘤患者不建议将残留听骨作为一期听力重建的材料使用，但也可暂时将其置于乳突术腔长期观察，待二期手术时判断是否能够使用。同种异种材料起源于20世纪60年代，主要也是异体听骨和软骨，由于有交叉感染疾病（如艾滋病等）的可能性，该材料已被遗弃，由于自体材料的缺点以及异体材料存在感染危险，目前人工材料是听骨成形最常见的材料，分为3种：
　　①生物相容性材料，聚乙烯和特氟隆等；
　　②生物惰性材料，钛、钛合金、纯金和铂等；
　　③生物活性材料，生物陶瓷，如羟基磷灰石。众多研究表明，各种材料之间重建听骨链术后听力恢复无显着差异。
　　钛质人工听骨自1993年在德国首次使用以来，由于其质量轻，硬度高，并可在一定程度上进行塑形，在组织相容性、抗感染性、稳定性及传导性等方面均具有明显的优势，目前在国际上得到广泛的应用。但由于其弹性小，对压力的缓冲效果较差，当处于强声环境或受到强力冲击时，对内耳的保护功能较弱，可能造成听骨脱位，严重者甚至造成镫骨底板骨折、内耳损伤。目前，针对此问题的新一代人工听骨材料正在研发之中。
　　3、听力重建的结果和预后鼓膜穿孔的大小和中耳乳突病变的程度是影响听力重建术后结果的决定性因素。Kartush对鼓膜穿孔状况和中耳乳突病变程度打分评判以预测术后结果，从耳漏、穿孔、胆脂瘤、听骨链状态、中耳肉芽、有无中耳手术史5个方面对手术的预后进行评估，总指数得分越小，其听力重建术后的听力恢复效果越好，总指数为12分时其听力重建术是毫无意义的，该评分表对临床有一定参考价值。
　　对1210例使用塑料人工听骨行听骨链重建患者的研究表明，总成功率（气导骨差小于20 dB）为62.9 ％，结果较差者为6.2 ％，听骨术后脱出率为4 ％，且患者术后3个月的听力状况与FEATURE199术后1年的听力状况无显着性差异。Gardner等报道使用钛听骨行听骨链重建者成功率为71 ％，听骨术后脱出率为1 ％。Stone等报道术后颞骨CT扫描对评价人工听骨的位置以及术后并发症的发生与否具有关键性的作用，对术后听力提高不理想的患者CT检查可判断听骨的位置、深度，周围是否出现骨化、瘢痕粘连及积液，以及是否存在听骨吸收或继发性外淋巴漏等异常情况，并成为决定是否需要进行再次手术的重要指征。
　　4、展望随着生物医学工程研究领域的不断突破，听力重建材料的更新日新月异。正在研发的新式人工听骨包括各种与自体骨生物性状相近的可塑形听骨材料、带关节的听骨以及配有压力感受器的人工智能听骨。以上各种高仿真人工听骨既具有生物学听力传导的特性，又继承了目前高品质重建材料的诸多优点，将带来听力重建领域的又一次飞跃。
　　此外，近年来随着中耳植入装置的逐渐开展，开创了一种以全新的声-电-机械换能方式进行听力补偿。尤其对于一些特殊的病例，如中重度混合性聋、鼓室硬化、粘连性中耳炎等用传统的听力重建方法不能有效提高听力的情况下，通过振动声桥、蜗窗或前庭窗植入、Envoy Esteem等中耳植入装置，同样可以达到甚至超过重建听骨链的增益作用。虽然殊途同归，但由于作用的方式不同，中耳植入装置是否能归入听力重建的范畴，尚有待商榷。相信在不久的将来，随着多种新型听力重建及听力补偿手段在临床的推广，越来越多的传导性聋患者将因此而获益。