随着1998年拉米夫定(贺普丁)在中国上市，中国的慢性乙型肝炎治疗开始了一个新的里程，超过3年的临床研究表明，拉米夫定治疗使慢性乙型肝炎疾病发展得以延缓甚至逆转，此后的阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定的相继上市使慢性乙型肝炎核苷(酸)类药物治疗有了更多选择。然而，随着核苷(酸)类药物在慢性乙型肝炎治疗中的广泛应用，其确切疗程的难以确定日益成为核苷(酸)类药物治疗应用难题：如何确定核苷(酸)类药物长期治疗对象、疗效欠佳“安全”停药时机、疗效满意“持续”停药时机?广大乙肝战友迫切期待上述问题的答案。

　　在笔者的专家门诊中，上述问题始终存在于使用核苷(酸)类药物的乙肝战友中，因而也一直思考上述问题。

　　何者需要长期核苷(酸)类药物治疗?答案简单而明了!无论是发达的欧美国家，还是经济水平相对落后的亚太地区，核苷(酸)类药物治疗的目标很明确：延缓乃至逆转肝脏疾病发展，防止肝硬化、肝癌乃至肝病相关性死亡发生。基于肝硬化持续发展而出现腹水、消化道出血、肝癌乃至最终的肝病相关性死亡等严重后果，肝硬化、尤其是失代偿期肝硬化病友理所当然地成为长期核苷(酸)类药物治疗的第一对象，诊断为肝硬化的病友无疑必须无条件接受长期治疗，众多血的临床教训警示我们，肝硬化病友期待几年的短期治疗解决肝病困扰无疑是“天方夜谭”，唯有“长治”方能“久安”!

　　基于重度肝纤维化发展为肝硬化的高风险性，经肝穿刺活检明确为重度肝纤维化或肝脏硬度高于12kPa的乙肝战友理应接受较长时期的核苷(酸)类药物治疗，关于此方面的内容，战友们可以参阅笔者本站文章《预防肝癌及肝硬化并发症，需要及早发现并干预肝硬化趋势!》，此处不再赘述。

我们关心的第二个问题：对于疗效欠佳而因种种原因迫切期望停药的战友，我们又该如何实现“安全”停药呢?此次所谓的“安全”乃相对而言。疗效欠佳停药后导致肝炎复发似乎是不可避免的结局，我们所关注的是停药后的肝炎复发是否“致命”?是否短期内存在肝硬化乃至肝病失代偿风险?

回答上述问题需要解决治疗前的肝纤维化评估问题。如果治疗前肝穿刺活检表明不存在肝纤维化或肝纤维化仅仅是轻度(汇管区纤维化或存在少量纤维间，或者检查肝脏硬度低于7.4kPa(B超检查有肝硬化者除外)，疗效欠佳停药应该是“安全”的;如果治疗前既未肝穿刺活检，也未行肝脏硬度检查，则停药前行肝穿刺活检确定肝纤维化状态是“安全”停药的明智之举!

之所以建议肝穿刺活检确定治疗后肝纤维化状态，是因为肝脏是“逆来顺受”的沉默器官，表面“平安无事”的肝脏可能隐藏肝硬化风险，而现有的诊断标准源于未经治疗的患者，经过抗病毒治疗而使肝脏炎症趋势恢复的肝纤维化诊断标准会有很大区别，目前缺乏相关数据;我们曾在肝脏炎症吸收的肝硬化患者中发现肝脏硬度属于正常范围。

　　最后的问题：如果核苷(酸)类药物治疗疗效满意，何时停药方可获得“持续”效益?何谓疗效满意，对于乙肝E抗原阳性(即“大三阳”)的战友，经过一段时间的治疗后出现“E抗原血清转换”(这是乙肝专科医生的专业名词)，也就是由“大三阳”转变为“小三阳”，同时采用进口试剂检测HBVDNA阴性!

　　需要指出的是，我们强调“小三阳”，而经常出现的“小二阳”是不符合标准的，因为这些战友基本上都是低水平的“大三阳”(如果条件允许，建议通过进口试剂检测确认“小三阳”，并非崇洋迷外，而是差距确实如此!)。一旦出现“小三阳”，我们也就看到停药的曙光!然而，“小三阳”持续多长时间(我们且称之为“巩固治疗时间”)停药方是“保险”策略，目前众说不一，但可以明确，巩固治疗时间越长，停药“效益”越好!笔者经验、结合已有研究数据，巩固治疗2年以上似乎是可取之举!再次强调，所谓的巩固治疗时间，应该从“大三阳”转变为“小三阳”(进口试剂检测确认)、且进口试剂检测HBVDNA阴性开始计算。

　　对于E抗原阴性的乙肝战友，则停药时机似乎比较遥远!由于没有了“E抗原血清转换”标准，表面抗原(HBsAg)定量检测成了判断指标，目前比较一致的说法是：HBsAg定量低于1000IU/mL，可以考虑停药，但如果在HBsAg低于后再停药，当然，最好的“效益”自然是HBsAg转阴后再停药。

　　需要强调，不管如何，停药后病情复发的可能性始终存在，因而停药后定期检查至关重要!对于没有肝硬化的战友，是否重新治疗取决于是否出现肝炎活动、以及肝炎活动反复的持续时间，而对于治疗前存在肝硬化的战友，应当在停药后半年内每2月检查HBVDNA，半年后可以调整为每3月检查，一旦检测HBVDNA超过10000拷贝/mL，不管转氨酶是否升高，都必须重新开始抗病毒治疗!