生二胎需控制体重？The Lancet：体重增长死胎率增加

　　生二胎之前母亲体重增长，死胎和婴儿出生后 1 年内的死亡风险增加。瑞典卡罗林斯卡医学院 Cnattingius 教授等对此进行了队列研究，得出以上结论，近期发表在 THE LANCET 上。Medscape 针对该研究进行了采访。

　　15％ 的女性两胎之间体重指数（BMI）增加在 2～4（体重增长为 6～11 kg）之间，6％ 女性 BMI 增加大于 4。在不计算第一胎体重增长的情况下，这样的体重增加会导致死胎风险增加 30％～50％。对于正常体重女性，同样的体重增长会导致第一胎婴儿期死亡风险增加 27％～60％。相反的，对于超重女性，研究发现 BMI 减少 2（体重 6 kg），婴儿期死亡风险可以降低 50％。

　　超重和肥胖逐渐成为世界范围内的一个问题，因为跟妊娠并发症相关，对新生儿死亡率可能有一定的预测作用。母亲两次怀孕之间体重增加与子痫前期、妊娠期糖尿病、早产和死胎相关。跟超重或者肥胖女性相比，这种相关性在正常体重女性中表现的更明显。

　　两胎之间母亲体重的增长同样增加婴儿死亡风险，特别是新生儿期，但是目前仍没有关于孕前体重增长是否会增加婴儿死亡风险的数据。Cnattingius 教授和 Villamor 教授因此对两胎之间的体重增加对第二胎死胎和新生儿死亡率的影响进行了调查。脐带绕颈十分常见，其发生原因与脐带过长、胎儿小、羊水过多及胎动频繁有关。

　　脐带绕颈对围生期结局的影响

　　脐带缠绕松弛对胎儿影响不大，缠绕过紧及多圈可影响胎儿血供，有造成胎心改变、围产儿缺氧、窒息甚至死亡的风险。

　　基于此，Narang 等进行了一项关于脐带绕颈胎儿阴道分娩的研究。

　　然而，Gursoy 教授等对该研究提出了自己的观点，并发表在 Archives of Gynecology and Obstetrics 杂志上。

　　他们表示，脐带绕颈对母婴发病率影响的研究对产科医生十分重要。对此，他们很感谢 Narang 等对这个常见但是尚未解决课题的关注。

　　有关该问题的研究报告大部分结果是相矛盾的，其中以强调脐带绕颈对围生期结局没有影响居多。但是有些研究人员认为，脐带绕颈会导致低氧甚至脑瘫。

　　Gursoy 教授等认为该研究似乎对病人选择的设计有所偏差，这将有可能导致一些意想不到的结果。

　　该研究的报告称，他们选择了 2000 例符合研究条件的患者（脐带绕颈一周或多周，可经阴道分娩）。

　　他们声称，脐带绕颈对于脐动脉酸碱度有着重要影响，包括影响 pH 值以及乳酸值。

　　而非脐带绕颈组胎儿的病理性生化值波动可能是由于当脐动脉 pH 值为 7 时病理性切断脐动脉所致，这是影响长期预后的一个重要参数。

　　脐带绕颈与剖宫产

　　该实验并未提及符合研究条件经剖宫产分娩的患者。

　　报告称由于脐带绕颈而进行剖宫产手术的患者约占 11.1％-35％，在中国脐带绕颈是剖宫产四个主要适应证之一。

　　根据这些报告，尽管脐带绕颈并不是剖宫产本身的适应证，但是脐带绕颈导致的胎心率下降等会促使患者进行剖宫产。

　　尽管分娩是一个复杂的过程，研究人员却几乎排除了所有可能影响分娩的因素。

　　此时，患者只剩下一个需要进行剖宫产的可能因素――脐带绕颈及其绕颈周数。

　　这就是为什么他们建议作者做一些关于这方面的研究，这样才有可能称脐带绕颈并不是影响产程的重要因素。

　　脐带绕颈与新生儿血 pH

　　总之，报道脐带绕颈在一定程度上影响脐动脉酸碱状态的回顾性研究虽然支持该研究结果，但目前还不知道这些因素是否会对相关方面有长期影响。这个「未知」要求我们对这个问题下结论时需要更加谨慎。

　　此后，Narang 等回应，感谢 Gursoy 教授等对实验的深入研究以及评价。但是，对于其评价的「研究中非脐带绕颈组 pH 值及乳酸值病理性波动」需要作出一点更正。

　　他们的研究发现，脐带绕颈组新生儿血 pH 值略低于非脐带绕颈组；但是，并不在这两组中的新生儿有病理意义的 pH 值波动往往提示着有脐带绕颈导致脐带血中断的存在，从而导致了生化紊乱。

　　但是，在那些能够耐受阴道分娩的新生儿中，由于胎盘能够快速代偿缺血，pH 值只有轻微下降，而体现出病理性酸碱度改变的病例就更少了。

　　而脐带绕颈组新生儿由于无法代偿脐动脉缺血，就会出现胎儿宫内窘迫，被迫施行二次剖宫产。目前他们无法确定剖宫产患者的胎儿是否存在该情况，故未将其列入研究对象。

　　考虑将经剖宫产脐带绕颈儿的病例排除在外的原因有以下几点：

　　首先，实验初始他们只想评估阴道分娩对于脐带绕颈儿预后的影响；

　　其次，则是为了消除误差，因为紧急剖宫产的最普遍原因――胎儿宫内窘迫，可能由各种原因（如羊水污染、产程停滞、宫缩乏力、第二产程停滞、头盆不称等）引起的。

　　若同时伴随这些情况，脐带绕颈则成为胎儿宫内窘迫的原因之一并成为剖宫产的适应证。

　　由于他们只观察了经阴道分娩的病例，所以并没有关于脐带绕颈所致剖宫产病例的数据。

　　对此，该研究组正在进行进一步的研究，从对这一方面的问题进行更好的阐释。

　　研究人员对瑞典医学中心 1992～2012 年间 出生注册数据进行了队列研究，研究包括了在这期间分娩第一胎和第二胎的 456711 名女性，评估了第一胎和第二胎母亲 BMI 增加对死胎（28 周及 28 周以后）和婴儿死亡（1 年以内）的影响。

　　在这些参与者中，13.1％ 的人在两次生育之间 BMI 减少 ≤ 1，45.9％ 体重没有变化（BMI 变化在 -1～<1），41.1％ BMI 增长 ≥ 1。

　　与两胎之间体重无明显变化的女性相比，BMI 增加大于 4 的女性死胎和新生儿期死亡的风险是他们的 1.55 倍。死胎风险随着 BMI 的增加呈线性增加，BMI 增加大于 4 的女性死胎风险比体重保持不变女性增加 50％。

　　第一胎体重正常（<25 kg/O），两胎之间体重增长会增加第二胎婴儿死亡率，BMI 增加在 2～4 或者 4 婴儿死亡率高。

　　虽然体重增加会导致婴儿死亡率线性增加，但仅仅是在 BMI 增加 ≥ 4 时，1 岁以后的幼儿死亡率才会增加。

　　值得注意的是，对于第一胎体重就超标的女性来说，两胎之间的体重增加对婴儿死亡率并没有影响。另外，超重女性（BMI>25 kg/O），母亲 BMI 减低 2 以上明显降低婴儿死亡率，但是，对于体重正常的女性来说，减轻同样的体重会增加婴儿死亡风险。

　　在这些队列研究中，有足够的证据表明两胎之间体重增加和死胎的关系，不论是正常体重女性还是超重女性。研究还发现两胎之间的体重增加也会增加接下来的死胎风险。

　　研究提示正常体重的女性应该在孕前控制体重增长，超重女性应该减肥。