颅内静脉窦血栓形成（CVST）是缺血性脑血管病的一种特殊类型，临床表现复杂多样，早期确诊较难。随着现代影像技术和治疗水平的进展，仍有5 ％～ 30 ％的患者死亡 [1]，幸存者也有部分遗留癫痫、肢体活动及智能障碍等后遗症。因此加强对本病的早期诊治、预防、减少发病率是关键。本文就我院1987 年以来收治的26 例经影像学证实的孕产妇CVST 患者的临床资料进行回顾性分析，探讨如下。

　　1、  临床资料

　　1. 1 　一般资料　1997年1月至2007年12月南方医科大学南方医院共收治26 例CVST孕产妇，前6年12例，后4年14例。年龄23 ～42岁，平均26.6±3.85岁，初产龄>35岁10例，占38.5％。发病时间为产后3 ～17d 。初产妇18例占69.2％，经产妇8例占30.8％；孕早期7例（均为妊娠6～11周）占26.9％，孕中期2例占7.7％，孕晚期3例占11.5％，产褥期14例占53.8％（其中剖宫产8例占57.1％，产钳助产3例占21.4％，产褥感染2例占14.3％，阴道分娩1例占7.1％）。伴随疾病：长期卧床14例，包括产后、术后及习惯性流产安胎治疗等；子G前期重度4例占15.4％；卵巢过度刺激综合征（OHSS） 4例，其中体外授精-胚胎移植（IVF-ET）术后3例，多囊卵巢综合征（ PCOS ）1例（服避孕药史）；输血2例，前置胎盘大出血、地中海贫血产后出血各1例；胎儿生长受限（FGR）2例；产褥感染2例；鼻窦炎1例；习惯性流产1例；妊娠合并系统性红斑狼疮（SLE）1例；围生期心脏病1例；异位妊娠腹腔镜术后1例；巨大儿1例；妊娠剧吐1例。既往血栓病史及家族史：下肢深静脉血栓形成史（DVT）5例，脑梗死史2例，4例有静脉血栓家族史。

　　1. 2  临床表现  本组患者皆出现头痛， 16例恶心呕吐，意识障碍11例，视乳头水肿8例；脑膜刺激症7例；偏瘫、失语、抽搐5例，呈癫痫强直阵挛性发作持续状态；精神症状8例。

　　1. 3  实验室检查　本组患者中，21例做了腰穿脑脊液检查，初压均> 200mmH2O （1mmH2O = 0. 0098kPa） ,其中11例> 300mmH2O ；9例脑脊液查见红细胞； 8例脑脊液白细胞增高， > 500 ×106/ L；10 例细胞学检查正常；12例蛋白增高。 26例皆做了凝血机制检查，其中血浆凝血酶原时间及部分凝血活酶时间降低12例；纤维蛋白原增高14例。血三酰甘油明显升高8例。23例D-二聚体>500μg/L，11例抗凝血酶－Ⅲ活性<70％（近4年的数据）。

　　1. 4 　影像学检查　本组患者中，全部经头部C T 扫描，20例异常：11例上矢状窦增宽内呈高密度影，5例合并左额叶出血呈高密度影，4例合并双侧额顶叶梗死呈低密度影，C T 检出阳性率76.9 ％，11例增强扫描，9例显示“空三角征”；22例磁共振成像（MRI ）检查，21例可见病灶部位静脉窦显影不良，检出阳性比率95.5％。MRI病灶分布为：上矢状窦12例占46.2％，横窦、乙状窦、颈内静脉（均为OHSS）各4例，分别占15.4％；直窦2例占7.7％；其中上矢状窦并横窦1例，颈内静脉并横窦1例，各占3.9％。误诊15例：误诊为蛛网膜下腔出血2 例， 良性颅高压4例，脑血管畸形、脑膜脑炎、偏头痛各3 例。

　　1.5   治疗　本组确诊患者首先予抗凝治疗，应用肝素[3]静滴，同时辅以华法林口服，肝素维持用药1周左右，逐渐减量至停药，依凝血酶时间及活动度调节药量。溶栓药物应用尿激酶，或导管选择性静脉窦内输入。抗颅高压治疗应用高渗脱水剂等。若抗凝疗效不明显，需进行多种途径联合的血管内治疗[4，7]。包括静脉窦内接触溶栓、机械性破栓、经动脉溶栓、静脉窦内支架置入等[2]。本组10例进行了血管内治疗，2例行分流术治疗，1例采取视神经鞘开窗减压术。

　　1. 6 　结果及预后 　本组26 例中痊愈11 例；显效5 例；好转8 例；死亡3 例。后遗症：单下肢轻瘫5例、癫痫2例、智障1例。孕早期7例均经抗凝等治疗后5例人流或引产，余妊娠期患者孕期经过顺利，其中足月低体重儿3例，无畸形儿及窒息儿。本组均使用抗凝治疗未发现出血并发症，16例抗凝治疗效果佳，10例抗凝治疗效果不明显，给予联合血管内治疗，疗效显着，另2例病程较长、血栓已机化，后行分流术治疗，术后颅高压症状缓解明显。1例视力急剧下降经视神经鞘开窗减压术后视力恢复达0.5以上。

　　2、　讨 论

　　2.1 孕产妇CVST的病理基础及高危因素  Rudolf Virchow 确定了导致静脉血栓的发病机制（1） 血流缓慢：剖宫产术麻醉及术后制动、长期卧床等所致。本组剖宫产57.1％，产钳助产21.4％，长期卧床占53.8％；（2） 高凝状态：围生期失血、妊娠剧吐、辅助生育技术致OHSS，致孕产妇血液浓缩，体内激素水平剧烈变化，输库存血细胞碎片较多等致血液粘滞度升高。本组高脂饮食、子G前期重度、OHSS、妊娠剧吐、产时产后大出血输血均使发病率增加；（3） 血管内皮损伤：手术及分娩损伤、感染等致血管内皮损伤。本组创伤占69.2％，产褥感染占14.3％；脑静脉窦解剖因素： 窦内横穿小梁、盆腔静脉、椎静脉与颅内静脉互通，脊柱周围静脉从无静脉瓣等，均促成CVST发生。本资料提示的CVST高危因素主要有：剖宫产术，长期卧床，高脂饮食，子G前期重度，IVF-ET术后及OHSS，前置胎盘，产后出血输血，高龄初产、妊娠剧吐，心脏病，FGR，习惯性流产，SLE，PCOS，产褥感染，鼻窦炎，口服避孕药史，血塞病史及家族史等。

　　2.2  孕产妇CVST的临床表现  多呈急性或亚急性，头痛常为首发症状，本组患者皆出现头痛，如合并深部大脑大静脉血栓，可累及间脑及基底节，出现昏迷、去大脑强直、高热等[5 ]，本组死亡3 例：1 例入院时伴意识障碍，幕上脑室重度扩张积水行脑室分流术后，消化道出血死亡，2例入院时重昏迷分别于抢救20、30分钟无效死亡。颅压增高表现为头痛、视乳头水肿及视力模糊等，本组视乳头水肿8 例；神经损伤表现为偏瘫、癫痫等，2 例癫痫后遗症。病灶分布：以上矢状窦区多见，而颈内静脉区4例均为OHSS患者，可能与先天性遗传因素合并获得性高危因素有关，有待于是进一步研究。

　　2.3  孕产妇CVST的诊断  影象学检查为主要诊断方法，首选CT，可排除动脉性脑梗死、脑出血、颅内占位病变。MRI可以清晰地显示脑实质内病变和受累静脉窦流空信号的消失，MRV能够直接显示CVST的范围及程度。数字减影血管造影技术（DSA） 一直以来被看作是诊断的“金标准”，且可以同时进行介入治疗。本组病例全部经头部C T 扫描，检出率为20/26（76.9 ％），22例MRI检查，检出率13/14（95.5％）。CVST 临床主要表现为由高颅压所致的非特异性头痛，早期易误诊。本组患者确诊前有15例发生误诊，误诊率高达57.7％。故对不明原因的头痛、抽搐病例，应及时行影像学检查，尽早确诊。

　　2. 4   孕产妇CVST的治疗  以首选抗凝的综合治疗为原则

　　2. 4. 1  抗凝治疗：首选抗凝，防止血栓进一步扩大及可能并发肺栓塞。1998 年，Nagaraja 等指出：肝素不通过胎盘，是有效、安全的治疗，期间INR应维持在2.5-3.5之间 [6,10]。另有研究发现[ 8] , 即使在CVST 出现出血性梗死后应用肝素治疗，也不会加重出血或导致新的出血。华法林是双香豆素类抗凝药，可通过胎盘，但母乳中分泌量少。在妊娠6~12周使用，可致胎儿骨骼、神经系统等发育异常，孕早期慎用。本组孕早期7例均华法林抗凝等治疗，未发现合并出血。人流或引产5例，余2例孕产期经过顺利，无畸形儿发现，有待扩大样本量进一步观察及研究。

　　2.4.2   溶栓、介入治疗   1971年Vines等最早静脉应用尿激酶治疗CVST，随着介入学的发展，经皮股静脉穿刺溶栓等溶栓治疗和静脉窦支架置入术等血管内治疗，是目前公认的有效治疗方法。本组10例抗凝治疗效果不明显，给予联合血管内治疗，疗效显着，另2例患者因病程相对较长，血管内治疗疗效欠佳，后行分流术治疗，术后颅高压症状缓解明显。对于病程较长、血栓已机化的患者，分流术较为理想。1例视力急剧下降患者采取视神经鞘开窗减压术后视力恢复达0.5以上。

　　2.4.3   其它治疗：对于局限性血栓，慎重切开取栓；对于颅内压增高者可选择性应用类固醇激素、脱水剂等，如急性颅内压增高危及生命时，须急诊行脑室引流术等。3 例入院时肢体抽搐伴重度昏迷，2例急诊行脑室引流术，1例术后3天死亡，1例并发癫痫。

　　2.5    预防  CVST患者预后主要与发病状况（意识、神志伴发脑出血等）、及时诊治等有关，约13 ％～20 ％的CVST 会导致死亡或严重残疾[ 9,11 ]。预防上加强孕产妇管理，妊娠期及产褥期忌高脂饮食及长期卧床，尽量避免长途跋涉及经济舱，积极治疗原发病；减少医源性高危人群产生：规范剖宫产术及促排卵治疗等指征；高度警惕静脉血栓史、家族史及不良孕产史患者；高危患者适时予低分子肝素联合器械性预防措施防CVST； 对不明原因的头痛、抽搐病例，尽早影象学检查确诊，积极治疗，最大限度防止CVST及其并发症的发生。