一、病例摘要

　　患者，女，32岁，主因“剖宫产术后2周，情绪低落、失眠少语4天”于2009-3-10入院。患者于2周前因“停经36+5周，羊水过少”行剖宫产术，产一活女婴，体重2.85kg，Apgar评分10分10分，胎儿体健，产后未予母乳喂养。4天前患者开始出现情绪低落，凡事皆不感兴趣，甚至不愿意亲近孩子，不愿意与家人交流，懒言少语；偶尔自流眼泪，神伤；记忆力和注意力均下降，伴头晕、耳鸣。发病以来，胃纳欠佳，失眠多梦，大小便尚正常。

　　既往史：既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等病史。否认抑郁症、癔症等病史及其家族史。

　　月经婚育史：既往月经规律，初潮14岁，周期28天，经期5～7天。末次月经：2008-6-12。28岁结婚，孕2产1，2009-2-24因“停经36+5周，羊水过少”行剖宫产术，产一活女婴，2004年人流1次。女儿及爱人体健。

　　入院体检：生命体征平稳，神志清楚，精神淡漠，无面色苍白，心肺听诊无异常。腹平软，下腹耻骨上3横指处可见一横形新鲜手术疤痕，甲级愈合。妇科检查：外阴阴道无异常，宫颈光滑，子宫前位，子宫降入骨盆腔内，约孕2+月大，无压痛，双附件区未触及异常。

　　辅助检查：测女性激素六项处于正常范围，肝肾功能、凝血四项、甲功、妇科B超等检查均无异常。

　　诊断及治疗经过：入院诊断为产褥期抑郁症，心理医生通过心理咨询，首先与患者家属进行沟通，了解患者近期无重大生活事件发生，家属对患者照顾悉心周到。经过与患者交流，发现患者因整天担心孩子会生病，焦虑自己没能力抚养大孩子，甚至有自杀的念头。但又担心自杀之后孩子的生存问题，于是想带着孩子一同去死。所以，患者强迫自己远离孩子，因为恐惧自己思绪错乱时会误杀孩子。经过充分了解患者存在的焦虑、恐惧，进行爱丁堡产后抑郁量表评分，评9分。通过悉心开导、鼓励，以及家属（尤其是其丈夫）的积极配合，给予患者无微不至的关心、爱护，共同进行心理治疗，让患者强烈地感觉被支持、被尊重、被理解，自信心迅速增强。激发患者潜在的动力，加强自我控制，应付自身的问题，建立与他人良好的沟通能力，以及指导患者养成良好的睡眠习惯。药物治疗采用“阿米替林”口服，起始剂量50mg，1/日。使用药物七天后，患者自觉头晕、耳鸣消失，不再暗自流泪，语言逐渐增多，愿意主动与家人交流，愿意亲近孩子。经过专业的心理疏导，服用抗抑郁药物1周，患者病情逐渐好转，脸上开始笑容，睡眠、记忆力和注意力已逐渐恢复正常，可处理基本的日常生活和工作。

　　二、病例分析

　　产褥期抑郁症（postpartum depression）是指产妇在产褥期间出现的抑郁症状，是产褥期精神综合征最常见的一种类型。多在产后2周内出现症状。发病率较高，国外报道为3.5％~33％,国内为3.8％~16.7％。产褥期抑郁症不仅对产妇有不良影响，严重危害产妇的身心健康，而且能导致婴儿的认知能力、情感、性格、行为障碍以及家庭关系的不和谐。其发生原因主要为：① 心理因素：此患者为独生子女，晚婚晚育，在闺中是父母的掌上明珠，凡事都以自我为中心，习惯了别人的关怀和支持。产后孩子分割了家人对她的关注，短期内没适应角色的转换，心理上产生了巨大的落差。比较产后和婚前身材的天壤之别，体重超标、腹部肌肉松弛等都会造成困扰，无形中又增加了精神负荷。② 社会因素：生物钟颠倒的早产儿，弄得她疲惫不堪，得不到充足的睡眠和休息。且患者产后食欲下降，其家属考虑产褥期，限制其辛辣食物等，饮食习惯的改变，导致家庭关系紧张。③ 内分泌因素，因产后雌、孕激素急剧下降，继之儿茶酚胺的作用下降，导致相应的情绪和行为的改变。经验教训：做好产前保健工作，加强对孕妇的精神关怀，利用孕妇学校等多种渠道普及有关妊娠、分娩常识，减轻孕产妇对妊娠、分娩的紧张、恐惧心理，完善自我保健。促进家庭成员之间的相互支持，尤其是配偶的支持，减少孕产妇的各种压力；医务人员服务时使用语言技巧，避免医源性负面影响，如：不宜安排正常产妇与生育畸形儿、死胎、死产的产妇同住；分娩过程及疼痛对产后抑郁影响较大，对分娩过程给予充分的关心和爱护；对具有高危因素（孕前情绪异常、手术产、难产、滞产等）者进行早期干预，及时进行心理咨询与疏导。

　　三、专家点评

　　产褥期抑郁症是妇女一生中特殊时期的情感障碍，是一种常见并且严重的医学问题，但许多病例漏诊、漏治。近年来，国内外学者对产褥期抑郁症的高患病率，以及因为漏诊、漏治而引起的悲惨结局的关注度日益增加。澳大利亚一项大型前瞻性关于围产期心理卫生的队列研究，通过爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）和精神社会危险因素调查表，收集了从2002至2005年，35374名妇女分娩前EPDS的资料，结果发现先前患有抑郁症和缺乏配偶的支持，是产褥期抑郁症妇女分娩前的主要危险因素。产褥期抑郁症的病因复杂，主要有内分泌因素、遗传因素、心理因素及社会因素等。其典型症状为：① 情绪改变：心情压抑、沮丧、情绪淡漠，甚至焦虑、恐惧、易怒，每到夜间加重；有时表现为孤独、不愿见人或伤心、流泪。② 自我评价降低：自暴自弃、自罪感，对身边的人充满敌意，与家人、丈夫关系不协调。③ 创造性思维受损，主动性降低。④ 对生活缺乏信心，觉得生活无意义，出现厌食 、睡眠障碍、易疲倦、性欲减退。严重者甚至绝望，出现自杀或杀婴倾向，有时陷于错乱或昏睡状态。产褥期抑郁目前国内外尚无特异的实验室指标和统一的诊断标准，多依据各种症状的自评量表，以相应的评分结果作出判定。目前较常用的标准是1994年美国精神病学会在《精神疾病的诊断与统计手册》中制定的“产褥期抑郁症的诊断标准”。加强孕产期心理保健，提高社会支持水平，有助于减少产褥期抑郁症的发生。目前对产褥期抑郁症的治疗多采取以心理治疗为主、必要时辅以药物治疗的综合治疗方法。

　　药物治疗种类选择：1、三环类抗抑郁药：早期第一代药有丙咪嗪、阿米替林等；第二代药有马普替林、乙氧苯氧甲吗啉；目前最新的第三代抗抑郁药是氟苯氧丙胺等。2、选择性5-HT 再摄取抑制剂：如氟西汀、舍曲林和帕罗西汀等。在妊娠期患有抑郁或继往有产褥期抑郁症史者，产后立刻给予预防性抗抑郁药是有益的。3、雌激素治疗：雌激素有多种神经调节功能，包括直接的细胞内效用和作用于5-HT系统间接效用，在特定女性人群中，这些效用可能共同发挥抗抑郁的作用。4、单胺氧化酶类抗抑郁药：具有非选择性、非可逆性的特点。起效快，副作用大，一般不作首选药。

　　产褥期抑郁症与内分泌因素、遗传因素、心理因素及社会因素相关，运用医学心理学、社会学知识对产妇在分娩过程中和产褥期多加关心和爱护，尤其是配偶的支持，对可疑的患者评估与这些病因的相关性，及时针对性做好预防措施，预防产褥期抑郁症的发生。