肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是由于肺动脉或其分支被内源性或外源性的栓子堵塞而引起的肺循环障碍,导致相应的临床和病理生理改变的综合征，是产科静脉血栓病的最严重的并发症，易导致猝死。妊娠期 PE的发生率为 0. 01 ％～0. 04 ％，国外报道PE所致的孕产妇死亡占不明原因孕产妇死亡的50％，未经治疗的 PE死亡率可高达12.88 ％，而经过治疗后患者死亡率降为 0.7 ％。PE患者大部分来不及抢救，在30min内死亡。所以早期诊断，尽早预防，是关键。

　　【病因及发病机制】

　　孕产期PE的高危因素 ①血液高凝状态：妊娠期除 Ⅺ 和 Ⅹ Ⅻ 因子外，其余凝血因子均增加，其中尤以纤维蛋白原为显著，凝血酶原时间及部分凝血活酶时间均缩短，抗凝血酶 Ⅲ 水平下降，凝血酶生成增加，这一生理改变持续至产后2周方恢复正常。同时，优球蛋白溶解时间延长，纤维蛋白溶酶原增加，纤维溶解活性降低，直至产后3～5天恢复正常。②血流瘀滞：妊娠期由于增大的子宫压迫髂静脉和下腔静脉，使静脉回流发生障碍，血流瘀积，引起血管内皮细胞受损，血管壁发生改变，易导致血栓形成。③孕酮的作用：孕酮可使静脉平滑肌松弛，血流缓慢，下腔静脉发生瘀血，增加了深静脉血栓发生的可能性。④ 分娩或手术时的局部组织损伤：分娩和剖宫产手术时易使血管内壁受损，导致发生静脉栓塞的机会增多[1 ]。⑤心脏病：有心脏病的孕妇，尤其在合并心房颤动或心力衰竭时，在妊娠及分娩期当血流动力学急剧变化时，心房的栓子即可脱落导致PE的发生。⑥其他因素：术后卧床，制动>3天，下肢肌肉收缩功能减弱，血流缓慢，以及术后创伤修复、 凝血机制过强和抗凝药物的使用，均易促使血栓形成。

　　PE引起的病理生理改变主要包括血流动力和呼吸功能两个方面。心肺功能改变的程度决定于肺动脉堵塞的范围、速度、原心肺功能的状态及肺血管内皮的纤溶活性等。轻者可无明显改变，重者可导致低氧血症、低碳酸血症、肺循环阻力增加、肺动脉高压、急性肺功能不全和猝死。① 血流动力改变：当血管床有50％被堵塞时，可出现肺动脉高压；栓塞前如有严重的心肺疾患，对PE的耐受差，肺动脉高压的程度更为严重；神经体液因素除可引起肺动脉收缩外，还可引起冠状动脉及其他动脉血管的收缩，以至呼吸心跳骤停。② 呼吸功能的改变：当PE发生后，肺泡死腔扩大，被栓塞区域出现通气-灌注失常，无灌注的肺泡不能进行有效的气体交换；栓子释放的5-羟色胺、组织胺等可引起死腔及支气管痉挛，使气道阻力增加、通气受限，以上各种原因均可导致低氧血症的发生。目前研究表明PE与血管内皮功能改变有关。

　　【临床表现】

　　PE是静脉血栓的严重并发症。发病急骤，可于短时间内致命。PE的栓子75％～90％来自下肢静脉。绝大多数没有出现任何DVT的临床症状和体征，当出现DVT症状和体征时，肺梗塞的危险性要低得多。下肢或盆腔静脉血栓形成的早期，血栓易于脱落栓子脱落后通过静脉循环到达心脏及肺，阻滞于肺血管形成PE。PE的临床症状轻重不一，从一过性气短到急性肺源性心脏病，出现突发呼吸困难、紫绀、右心衰，甚至猝死。主要取决于肺血管堵塞的多少，发生速度和患者心肺的基础状况。肺血管床堵塞＞25％～30％者肺动脉平均压可略有升高；＞50％者可出现持续性肺动脉高压；堵塞达85％者可猝死。较大的PE可引起支气管痉挛肺泡表面活性物质减少，肺泡萎陷及肺通气/血流比失衡。患者发生不同程度的低氧血症、低碳酸血症和碱血症。

　　PE的症状和体征无特异性，临床表现多种多样，与血栓的大小、 形状及堵塞肺血管床的部位与范围有关，主要取决于堵塞肺动脉的大小及肺段的多少。①呼吸困难：占临床症状的 90％左右，多表现为不明原因的突然发作或原有呼吸困难突然加重，其特征是呼吸浅快，尤其是在起床活动、排便后更为明显。②胸痛：见于70％～88％的病例，以大、中肺动脉段堵塞时较为常见，常合并外周血管堵塞。③ 咯血：见于 30％左右的的病例，常已发展至肺梗塞。④ 咳嗽：表现为突发的刺激性咳嗽，见于约 50％的患者。⑤ 惊恐或频死感：见于 50％～60％的患者。⑥晕厥：主要见于较大面积的PE患者，是由于心排血量锐减，血压急剧下降导致脑缺血所致。⑦ 其他：胸闷、心悸、气短及头晕亦为常见症状。

　　主要体征 ①呼吸加快：大多数患者有呼吸增快。有学者提出，如呼吸频率<16 次/ min，可以排除PE。②心率增加：超过半数患者的心率次数大于100次/ min。③紫绀：约20％病例伴有紫绀，PE的栓子越大，影响的肺段越多，紫绀表现越明显。④ 周围循环衰竭：血压下降或休克及组织灌注不良所致。⑤ 急性肺动脉高压和右心功能不全表现：肺动脉瓣听诊区第2心音亢进，胸骨左缘第2肋间可闻及收缩期喷射性杂音，并可见有明显的收缩期搏动，偶可闻及舒张期杂音，为肺动脉瓣关闭不全所致，部分患者可出现房性奔马律、 颈静脉怒张、充盈。⑥ 肝肿大、下肢水肿：约 20 ％患者有这些体征，提示右心衰竭的发生。⑦ 超过半数的患者患侧肺部可闻及湿罗音，有时还可闻及胸膜摩擦音及心包摩擦音。

　　【诊断】

　　根据临床表现、实验室检查及各项辅助检查明确诊断。

　　1、临床表现：可能表现为 ① 突发性呼吸困难(或原有呼吸困难突然加重)，呛咳、咯血、胸痛等。② 不明原因的急性右心衰竭及休克。③ 肺动脉瓣区收缩期杂音，强度较原来加重，肺动脉瓣区第2 心音亢进。如有周围静脉血栓形成证据，则更支持 PE的诊断。结合血气分析、心电图、胸部X线检查和肺通气灌注扫描等，基本上可做出诊断，必要时行肺动脉造影确诊。

　　2、实验室检查 ①D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物。D-二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能。增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等。虽然这项试验敏感性高，但特异性不强，不足以用来确诊。但D-二聚体异常升高的患者，应特别引起重视，而D-二聚体<500ug/L，则可基本排除诊断。

　　②动脉血气分析 　患者几乎都有程度不等的低氧血症，动脉血氧分压(PaO2) < 80～85 mmHg，平均 62～72 mmHg，有人认为 PaO2 > 90 mmHg则可排除PE。二氧化碳分压(PaCO2)多明显下降，呈低碳酸血症，提示呼吸性碱中毒，系因过度通气所致。

　　（三）、辅助检查

　　① 肺通气灌注扫描 为目前诊断PE的首选方法 ,是一项准确的无创技术 ,能准确地诊断PE。以锝(99mTc)标记的白蛋白微球静脉注射,微球粒子进入肺血管床能准确地描绘出肺血流的分布,同时与肺通气扫描一起进行可增加该项检查的准确性。方法是让患者吸入133Xe放射性气体或99mTc标记的药物雾化吸入显示通气情况。②肺动脉造影(pulmonary angiography，PA)是诊断PE最可靠的方法，可显示直径为0. 5 mm的血管病变及病变的部位、范围、程度和肺功能状况。如果出现肺动脉内充盈缺损，肺动脉分支完全阻断，肺野无血流灌注或肺动脉分支充盈和排空延迟等征象，则可确诊。肺动脉造影有一定的危险性，特别是肺动脉高压的患者，致残率为 1 ％，死亡率为 0. 01％～0. 5％ ，目前仅用于复杂病例的鉴别诊断及获得血流动力学资料。③放射性核素肺通气-灌注扫描现被用为诊断PE最常用的检查方法。但临床有部分基础疾病：如慢性阻塞性肺疾病、充血性心力衰竭、支气管扩张、肺炎、间质性肺病以及肺癌等可影响患者的肺通气和血流状况，致使通气-灌注扫描判定甚为复杂，需结合临床进行判定。④螺旋CT血管造影可以取代肺通气-灌注扫描作为最初的检查方法。该方法能直接显示栓子，准确性高。⑤ MRI的优点在于能在冠状面和矢状面成像。普通 MRI仅可以显示较大血管内的栓子，而对周围肺动脉则显影欠佳。

　　【治疗】

　　一般处理：本病发病急，须做紧急急救处理。

　　1、应保持病人绝对卧床休息，高浓度吸氧。放置中心静脉压导管，测量中心静脉压，控制输液入量及速度，并可通过此途径给药。镇痛：有严重胸痛时可用吗啡5～10mg，皮下注射，休克者避免使用。

　　2、抗休克：为减低迷走神经兴奋性，防止肺血管和冠状动脉反射性痉挛，可静脉内注射阿托品0.5～1mg，也可用异丙基肾上腺素、酚妥拉明(苄胺唑啉)。抗休克常用多巴胺200mg加入500ml葡萄糖液内静滴，开始速率为2.5μg/(kg?min)，以后调节滴速使收缩压维持在12.0kPa(90mmHg)[在10～25μg/(kg?min)]。

　　3、治疗心力衰竭 　 毒毛旋花子甙 K 0. 25 mg或毛花苷丙(西地兰)0.2～ 0.4 mg加入 50 ％葡萄糖溶液 40 ml 内静脉注射，必要时于4～ 6小时重复用药。

　　4、治疗支气管痉挛 　给予氨茶碱0.25 g加入50 ％葡萄糖液40 ml 内静脉注射，必要时可用地塞米松10 mg静脉注射。

　　5、控制心律失常  快速室性心律失常，可用利多卡因 50～100 mg静脉注射，继以1～2 mg/ min静脉滴注。快速房性心律失常，首选毛花苷丙0. 2～0. 4 mg加入50 ％葡萄糖液 20～40ml 静脉注射或维拉帕米(异博定) 5 mg加入50 ％葡萄糖液20～40 ml 静脉注射。

　　二、抗凝疗法  一旦明确诊断或高度怀疑 PE者，应立即开始抗凝治疗，可防止栓塞的继续发展和再发。

　　1、目前常用的有普通肝素（UFH）、低分子肝素（LWMH）和华法林。肝素是一种带负电荷的蛋白 ,不通过胎盘。常用持续静脉滴注法，负荷剂量为 2000～3000 U/ h ,继之750～ 1000 U/ h或15～ 20 U/ (kg. h)维持，根据活化部分凝血活酶时间调整剂量，维持APTT为正常值的1.5～2倍。高度怀疑者可先用首剂。低分子肝素（LMWH)因其半衰期长，可皮下注射，无须实验室监测，应用方便，不通过胎盘，不进入乳汁，对胎儿及哺母乳的新生儿安全，不增加流产、早产及围生儿的死亡率，使院外应用成为可能。低分子肝素（5000U，qd），或速避林0.2~0.4ml，qd或Bid。

　　2、维生素K拮抗剂：为常用的口服抗凝剂，可抑制依赖于维生素K的凝血因子。目前国内最常用的是醋硝香豆素(新抗凝)片，起作用快，口服后36～48h即达高峰，首次量为2～4mg，维持量为1～2mg/d。也可用双香豆素或双香豆乙酯(新双香豆素)，首剂均200mg，次日100mg口服，以后每天25～75mg维持。华法林首剂15～20mg，次日5～10mg，维持量为每天2.5～5mg。维持INR为1.8～2.5。因需数天发挥作用，需与肝素/低分子肝素至少重叠应用4～5天，直到口服抗凝剂起作用，才停用肝素。一般口服抗凝剂需持续3～6个月。

　　华法林在妊娠6～11周应用可引起“特发性胚胎病变”，包括有：鼻骨发育不良、骨骺发育不良、中枢神经系统异常，胎儿及新生儿出血及畸形。孕期任何时间用药均可引起新生儿出血，此药仅在产后给予。风心换瓣术后患者为权衡母胎利弊，建议整个孕期继续使用。

　　3.纤维蛋白溶解剂 即溶栓治疗。溶栓治疗PE是近年来的主要进展，它可使肺动脉内血栓溶解，改善肺组织血流灌注，降低肺循环阻力和肺动脉压力，改善右心功能;溶解深静脉系统的血栓，还可减少栓子来源，减少PE复发，改善生活质量和远期预后。一般在栓塞后5天内用纤维蛋白溶解剂治疗，效果较好，更适用于急性巨大肺栓塞，此时可与肝素同用，亦可待其疗程结束后再用肝素。常用药物有链激酶(SK)、尿激酶(UK)和组织型阿替普酶(纤溶酶原激活剂)等。

　　(1)尿激酶负荷量4400U/kg，静注10min，随后以2200U/(kg?h)持续静滴12h;另可考虑2h溶栓方案：2万U/kg持续静滴2h。

　　(2)链激酶负荷量25万U，静注30min，随后以10万U/h持续静滴24h。链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。

　　(3)阿替普酶(rt-PA)：50～100mg持续静滴2h。使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素。对以阿替普酶(rt-PA)溶栓时是否需停用肝素无特殊要求。其缺点是价格昂贵，目前难以普遍应用。

　　溶栓治疗结束后，应每24h测定1次凝血酶原时间(PT)或活化部分凝血激酶时间(APTT)，当其水平低于正常值的2倍，即应重新开始规范的肝素治疗。溶栓后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察，评估溶栓疗效。

　　溶栓治疗的绝对禁忌证有活动性胃肠道出血，2个月内的颅内出血，颅、脊柱术后等。相对禁忌证有10天内的外科大手术、分娩，近期严重胃肠道出血，肝、肾功能衰竭，严重创伤，高血压Ⅲ级及出血性疾病等。

　　4.外科治疗

　　(1)肺栓子切除术：据报告死亡率高达65％～70％。但本手术仍可挽救部分病人的生命，必须严格掌握手术指征：①肺动脉造影证明肺血管有50％或以上被阻塞，栓子位于主肺动脉或左、右肺动脉处;②抗凝和(或)溶栓治疗失败或有禁忌证;③经治疗后病人仍处于严重低氧血症、休克、肾、脑损伤。

　　(2)腔静脉阻断术：主要预防栓塞的复发，以至危及肺血管床。方法有手术夹、伞状装置、网筛法、折叠术等。腔静脉阻断术后，侧支循环血管管径可能增大，栓子可通过侧支循环进入肺动脉，阻断器材局部也可有血栓形成，因此术后须继续抗凝治疗。

　　5、下腔静脉滤器 反复PE与下肢DVT有密切联系并对抗凝禁忌。     总之对围术期出现“不明原因的呼吸困难或同时伴有低血压休克患者”应高度怀疑PE，及时应用血管活性药物肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺或联合应用气管内插管、防止猝死，如无禁忌症应积极溶栓或抗凝治疗。未经治疗者病死率高达25-30％，合理治疗能使病死率降至2％-8％。因此，PE防治形势十分严峻，加强PE预防意识，提高PE的诊断水平是降低病死率，改善预后的关键。

　　【预防】

　　1、一般通过临床细致检查，早期发现下肢深层静脉血栓形成，80％病人可以防止PE的发生。为防止静脉血栓形成可采取以下措施：

　　①剖宫产或难产手术应做到操作轻柔细致，减少组织损伤，尤其要注意避免损伤血管而诱发血栓形成。在分娩过程中应及时纠正脱水，保持水、电解质平衡，防止血液凝固性增加

　　②产后、手术后鼓励病人尽可能多翻身及屈伸下肢，指导病人早期下床活动减少制动，促进血液回流，增强血液循环。

　　③高危患者需辅助机械预防措施如：弹力袜、梯度压力泵等，必要时应用预防性抗凝血疗法。

　　2、药物抗凝预防血栓形成

　　①小剂量肝素预防术后DVT、PE的发生有肯定效果，尤其是年龄40岁以上，肥胖、恶性肿瘤及静脉曲张者，行盆腔、髋部等手术前，测定部分凝血活酶时间(APTT)及血小板，D-D，若正常，于术前2h皮下注射肝素5000U，术后12小时再次用药，至病人能起床活动，一般5～7天。因肝素剂量低，不易并发肝素访导的血小板减少症等并发症，不需特别行凝血机制的监测。

　　②口服抗凝剂：如醋硝香豆素（新抗凝片）(acenocoumarol，sinfrom)、华法林(苄丙酮香豆素，warfarin)常用于有DVT史、严重静脉曲张者，作预防性抗凝治疗。

　　③抗血小板制剂：双嘧达莫片，每天100mg口服，小剂量阿司匹林(每天口服0、3～1、0g)、可抑制血小板集聚及粘连。非甾类抗炎剂，如引哚美辛即可抑制凝血酶A2，减少静脉血栓形成。