一、CKC或LEEP术后随访
如果CKC或LEEP术后发现AIS或微浸润,后续处理需要参考切缘状态和患者的生育要求。
如果切缘阴性且患者有生育要求,需要在术后每6个月复查1次细胞学/巴氏涂片直至患者接受子宫切除术,此外建议患者转诊至妇科肿瘤专科并在完成生育后切除子宫。
如果切缘阴性且患者无生育要求,强烈建议患者接受子宫切除术。
如果切缘阳性且患者有生育要求,可再次行锥切术,建议这些患者转到专科进行就诊,强烈建议在完成生育后切除子宫。
如果切缘阳性且患者无生育要求,则直接行子宫切除术,术前需要行CKC以排除浸润性肿瘤。
之所以强烈要求AIS患者在完成生育后行子宫切除术,其主要原因是宫颈,锥切术对AIS的治疗效果十分有限,锥切除术后AIS残留的发生率可达30%。
二、子宫内膜活检后的处理
1、活检未发现异常时,如果无法解释AGC的来源,则可行阴道B超以评价子宫内膜厚度。
2、内膜活检结果为增生过长时,可考虑诊刮术或行激素治疗。
3、内膜活检结果为不典型增生时,可考虑诊刮术或建议患者到妇科肿瘤专科就诊。
4、内膜活检发现浸润性肿瘤时,可按照相应NCCN指南进行处理。
5、内膜活检标本不满意时,可考虑诊刮术,对于绝经后女性,如果无法解释AGC的来源,则可考虑行阴道B超以评价子宫内膜厚度。
三、2001年Bethesda系统
1、标本类型
需要说明标本术语常规涂片(如巴氏涂片)、液基细胞学标本还是其他标本。
2、标本质量
描述标本质量的满意度(说明有无观察到宫颈转化区及其他指标,如血污、炎症等)
描述标本质量的不满意度(需要注明原因)
标本无法处理(注明具体原因);
标本可处理,但无法对上皮细胞的异常状态进行评价(注明具体原因);
3、结果和结果解释
①未发现上皮病变(如果未发现瘤变,需要在细胞学检查报告单的结果部分说明这一结果并指出有无发现微生物以及其他非肿瘤性改变);
②发现上皮细胞异常;
四、妊娠期阴道镜检查
孕妇的处理方式和一般女性相同,但以下方面除外:
1、孕妇就诊时,需要转诊至有处理孕期女性经验的阴道镜医师。
2、禁止行ECC。
3、任何级别的CIN都可延期至分娩后再处理。
4、细胞学检查结果为LSIL或ASC-US时,阴道镜检查可延期至产后6周。细胞学检查结果为ASC-H、HSIL、AGC和AIS,在孕期应至少行阴道镜检查。
5、只有高度怀疑高度瘤变或浸润性肿瘤时才直接行阴道镜检查和宫颈活检。
6、妊娠期使用刷状工具获取细胞学标本是安全的。
五、HPV疫苗
疫苗可使接种者对6型、11型(主要引起宫颈及阴道肿瘤)和16型、18型(主要引起生殖道疣)四种HPV产生免疫。接种3年后,对于既往无16或18型HPV感染的女性,疫苗防止16或18型HPV感染引起CIN 2和CIN 3的有效率为99%,但对于已有感染的女性,有效率仅为44%。40%的CIN 2病变会在2年内自动消退,但是如果CIN 2伴HPV16感染,病变发生消退的可能性较小。有研究者通过Meta分析发现,22%的CIN 2会进展为原位癌。2010年有研究者报道使用四价疫苗可减少巴氏涂片检查结果异常的发生率,也可减少阴道镜检查和宫颈活检检查异常结果的发生率。已有证据支持四价疫苗的安全性,目前报道的不良反应包括晕厥和静脉血栓。
我们需要注意目前仍不清楚疫苗对人体产生的免疫作用可持续多久,已有的数据显示四价疫苗的效果可持续5年~9.5年。
目前FDA批准的HPV疫苗有两种:四价疫苗(针对6型、11型、16型、18型HPV)和二价疫苗(针对16型、18型HPV)。前者适用于9岁~26岁女性,后者适用于10岁~25岁女性。在女性开始性生活前接种疫苗,是最为有效的预防方式。免疫接种咨询委员会(Advisory Committee on Immunization Practices,ACIP)、ACOG、美国肿瘤学会(American cancer society,ACS)和妇科肿瘤医师学会(Society of Gynecologic Oncologists)都推荐女性在11~12岁时即接种疫苗。需要注意的是,两种疫苗只有预防作用,无治疗作用。
尽管两种疫苗都可使接种者对16型和18型HPV产生免疫,而70%的宫颈癌也是由这两种HPV引起,但是,其他亚型的HPV仍可使接种者发生宫颈癌,因此,疫苗接种不能取代宫颈癌筛查,接种者仍要接受与未接种者相同的筛查。此外,需要强调的是,对于适宜接种疫苗的人群,接种前没有必要进行HPV检测。
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