经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS）作为治疗门静脉高压及其并发症的重要方法已在临床广泛应用，并且疗效确切[1－4]。然而，在一些特殊情况下，如严重肝硬化导致肝脏明显变形、各种原因导致门静脉血栓形成闭塞、门静脉海绵样变等，经颈静脉入路的常规TIPS在穿刺门静脉时难度大、风险高，甚至无法完成。对此类患者建立肝内门体分流道需要对常规TIPS术式进行改良[5]。因为经皮经肝途径穿刺肝内门静脉难度小，风险低；在门静脉主干闭塞的情况下，肝内门静脉分支依然开放；并且经皮经肝穿刺至肝内门静脉后，通过改良Chiba针经门静脉逆向穿刺肝静脉或下腔静脉切实可行[6]。基于以上设想，我们试图对此类复杂患者采取经皮经肝途径肝内门体分流术（percutaneous transhepatic intrahepatic portosystemic shunt, PTIPS），并且取得成功。报道如下。
　　1、材料与方法
　　1.1 临床资料
　　2009年11月至2011年1月，8例复杂门静脉高压症患者采用PTIPS治疗，男5例，女3例，年龄26～71岁，中位年龄48岁。7例经临床诊断为乙肝肝硬化门静脉高压症，其中6例临床表现为反复性曲张静脉出血，1例为难治性腹水；1例地中海贫血患者行脾切除后，临床表现为持续性腹痛，伴腹泻，呈进行性加重。所有患者术前常规行上腹部CT增强扫面，同时进行CT多平面重建。6例患者显示肝脏重度萎缩，肝裂明显增宽，门静脉分叉部及主干位于肝实质外。其中4例合并门静脉系统血栓形成，致门静脉主干狭窄/闭塞伴不同程度门静脉海绵样变性，2例合并大量腹水。1例门静脉、肝右静脉及肝段下腔静脉支架置入术后，门静脉支架闭塞。1例门静脉系统广泛急性血栓形成、闭塞。术前肝功能Child-pugh A级2例，B级3例，C级3例。
　　1.2 手术方法
　　术前根据患者上腹部CT图像了解肝脏形态、门静脉、肝静脉及下腔静脉之间关系，以确定最佳穿刺路线及分流道建立途径。对选择穿刺门脉左支的患者，于剑突下进针；对选择穿刺门脉右支的患者，根据肝脏大小选择右侧腋中线第8或第9肋间隙进针。本组除1例患者因肝右叶严重萎缩选择穿刺门静脉左支外，余7例均常规穿刺门静脉右支。以下重点阐述穿刺门静脉右支建立分流道的手术过程。
　　①经皮经肝穿刺门静脉右支。根据术前确定的进针点，采用22 G Chiba穿刺针穿刺门静脉右支（第5或6段）2级以上分支，成功后置入鞘管，导丝引导下使导管经门静脉主干进入肠系膜上静脉或脾静脉行直接门静脉造影，并测量术前门静脉压力（若门静脉主干闭塞，则测量肠系膜上静脉或脾静脉压力）。②留置第1安全导丝。经导管引入0.018 inch导丝于肠系膜上静脉内，退出导管并保留导丝作为第1安全导丝。③经颈静脉插入定位导管并经门静脉穿刺下腔静脉（或肝静脉）。穿刺右侧颈内静脉，成功后置入9 F鞘管，经鞘管插入导管至肝段下腔静脉（或肝静脉）造影并留置定位。调整7 F鞘管，使其远端位于门静脉右支作为肝内门静脉穿刺点。选用改良Chiba穿刺针，将其前端弯曲，导丝辅助下沿鞘管送入门脉右支，根据下腔静脉（或肝静脉）定位导管的位置，调整穿刺针方向，从肝内门静脉向肝段下腔静脉（或肝静脉）穿刺，成功后经穿刺针引入0.018 inch导丝至上腔静脉。④留置第2安全导丝。交换0.018 inch导丝为0.035 inch导丝，并将其经颈静脉鞘管引出体外作为第2安全导丝，使第2安全导丝经由颈静脉-肝段下腔静脉（或肝静脉）-门静脉-体外。⑤建立工作通道。沿第2安全导丝将9 F长鞘引入门静脉管腔内，通过长鞘再引入另一0.035 inch、260 cm工作导丝进入肠系膜上静脉（或脾静脉），建立颈静脉-肝段下腔静脉（或肝静脉）-门静脉-肠系膜上静脉（或脾静脉）的工作通道。⑥分流道的建立。沿工作导丝以8~10 mm球囊扩张分流道，随后在分流道内置入直径为10~12 mm自膨胀式支架，对于门静脉主干狭窄/闭塞的患者，支架远端覆盖至门静脉起始部。再次行门静脉造影并测量术后门静脉压力降至理想范围。⑦栓塞胃冠状静脉及穿刺道。对于胃冠状静脉增粗明显的患者，以NBCA胶和/或弹簧圈给予栓塞治疗。
　　1.3 术后处理及随访
　　为了避免支架内血栓形成导致分流道狭窄或堵塞，术后需要给予积极、规范的抗凝治疗。术后前3天给予低分子肝素（速碧林，4000 U/12h）皮下注射，后改为长期服用华法林至少6个月，药物剂量根据凝血功能结果调整，控制PT时间为正常值的1.5倍左右，PT-INR值2.0左右。
　　所有患者术后及时行腹部彩超检查了解有无腹腔出血及其它手术相关并发症。在住院期间隔天一次复查红细胞计数（RBC）、血红蛋白量（HB）、凝血功能、肝功能、血氨水平直至出院；术后每隔1~3个月进行彩超或CT检查了解分流道通畅情况。
　　2、结果
　　8例患者PTIPS均获得成功，技术成功率100％。肝内分流道建立于门静脉右支与肝段下腔静脉之间5例，门静脉右支与肝右静脉之间2例，另一例因肝右叶严重萎缩，分流道建立于门静脉左支与肝左静脉之间。术中置入自膨式支架，术后门静脉压力由术前（31.00±4.28）mmHg降至（18.86±2.73）mmHg，差异具有统计学意义（t=10.258，P<0.001）。所有患者置入支架后，即刻直接门静脉造影可见对比剂通过分流道顺畅，侧支静脉消失。
　　3、讨论
　　部分门脉高压患者，因合并肝静脉、门静脉狭窄/闭塞或肝脏解剖变异等特殊情况，常规TIPS难以甚至无法完成。根据患者不同情况，国内外学者发明了不同方式的改良TIPS[9-20]，不同的改良术式有其各自的优势及适应证，本研究的PTIPS主要针对严重肝硬化导致肝脏明显变形、门静脉血栓形成闭塞、门静脉海绵样变等复杂患者所设计，而对普通门脉高压症患者同样适用。
　　PTIPS技术关键点为经皮穿刺肝内门静脉，先完成TIPS技术中最困难的步骤，再逆行穿刺肝段下腔静脉（肝静脉），此与文献所报道的类似改良TIPS有所不同[17-21]。本技术优点在于：①手术成功率高、实用范围广。本技术不受门静脉主干情况的限制，常规TIPS无法完成的复杂患者，均可依据本方法的技术思想制定个体化穿刺方案。②手术主要操作路径短，易于控制。③穿刺针细，且穿刺过程均在肝实质内完成，手术所致腹腔出血等风险明显减低。
　　由于本组患者均为病情复杂者，围手术期更应加强各项指标的监测及药物治疗，避免肝功能受损及分流道狭窄。积极、规范的抗凝治疗是预防支架分流道内血栓形成的关键因素。虽然PTIPS的创伤较常规TIPS小，但对于肝功能较差的患者，亦要慎重治疗。PTIPS克服了常规TIPS的技术难度，安全，成功率高，掌握好手术的适应证，有望得到广泛的临床应用。