本文章发表在<广东医学>2007年5月第28卷（增刊）：    103-104

           广州医学院第一附属医院微创外科中心腹部外科

【摘要】  目的：探讨腹盆腔粘连简捷、有效、无创的评估及评分方法。方法:B超结合腹腔镜技术截图进行图像处理定性定量评估粘连程度。结果:B超对粘连的定性诊断敏感性民特异性均在93%以上，定量诊断粘连面积与程度与腹腔镜比较差异无显著性。结论:B超可以作为一种有效无创的评估粘连程度的方法。广州医科大学附属第一医院微创普外科张程鹏

【关键词】  腹盆腔粘连; B超; 评估方法

　　术后粘连一直是一个令外科医生感到棘手的问题，据最近一个研究表明，在英国，每年与粘连相关问题的病例在2 000～14 000例之间［1］，1994年美国用于治疗与粘连有关的并发症的费用高达13亿美元［2］。在所有的腹盆腔粘连术中，术后粘连约占90%［3］，为了防止粘连，国内外学者进行了大量的研究，但临床关于术后粘连防治的定量研究却少有报道，其主要原因是缺乏合适的临床粘连评估方法。CT，MRI，B超近年来研究较多的无创诊断评估方法，但尚无成熟的定量诊断标准提出［4］。我们于2004年10月至2006年3月以B超和腹腔镜两种检查方法对23例粘连病例进行对比研究，试图找到一套可用于临床的粘连评分、评估研究方法。报告如下。

　　1  资料与方法

　　1．1  一般资料:纳入标准为：①既往有腹、盆部手术史，且术后时间大于1周。②近期需再次行腹腔镜手术。排除标准：①有先天性壁腹膜病变影响超声检测结果者。②有腹膜结核、肿瘤者。③有切口疝者。共选择23例，腹壁切口37个。其中男10例，女13例；年龄33～90岁。

　　1．2  研究方法:采用超声评估和腹腔镜评估两种方法比较。

　　1．2．1  超声诊断粘连标准:①腹膜的超声回声的连续性；②腹壁下不同层面脏器的活动度；③粘连脏器的变形。

　　1．2．2  粘连定性诊断:在超声诊断之前先了解患者是否有致呼吸减弱的疾病，如慢性阻塞性肺病、过度肥胖等，并观察患者平静呼吸时腹壁的正常区域腹壁下脏器的平行性滑动是否小于1cm。B超下诊断腹膜连续性中断为阳性；自发性内脏滑动距离小于1cm或深呼吸时内脏滑动活动度小于2cm为阳性；不同层面脏器成角运动或不运动为阳性；若考虑为肝脏、子宫或肠管与腹壁直接粘连或从不同角度，利用重力作用来观察，内脏滑动时有应脏器的变形为阳性。具备上述条件之一，则非致密粘连者即可成立。致密粘连则必须具备：①腹膜连续性的中断；②自发性内脏滑动与深呼吸时内脏滑动活动度小于1cm或不活动，且不同层面内脏成角运动。

　　1．2．3  粘连的定量诊断:包括粘连面积的评估以及粘连程度的评估，符合选择标准的患者于腹腔镜手术前一日行超声检查，超声探头每隔1cm左右以美蓝作标点，标记点的中心在粘连的边缘。腹腔镜诊断是在手术时，首先建立好气腹，置入腹腔镜后，先探查腹盆腔，观察粘连的有无作定性诊断，之后则以腹腔镜镜头靠近粘连边界处于腹壁外可见镜头处红色光源标记，以此来标记腹腔镜下的粘连范围，光源点中心在原标记点中心偏外的0.5cm为准（因腹腔镜的光源点大小为1cm），并在原标记边界内或外标记其偏差距离，在原B超描绘图基础上以不同颜色标出腹腔镜下的粘连范围。拍照输入电脑。我们第一次选用了Photoshop软件计算粘连面积，即充分利用Photoshop软件本身具备的可以读取所选图像内像素量值的功能来分别得出B超与腹腔镜图像中定位点内部所包含的面积以作比较。

　　1．2．4  腹壁粘连程度的评估 我们拟定了一个评分标准，如表1所示。超声下腹壁粘连程度以致密粘连面积占粘连总面积的百分比来分度计分作为标准；腹腔镜下腹壁粘连程度以术中所分离的粘连中，需要锐性分离的粘连面积占整个粘连面积的百分比来分度计分粘连程度。

　　2  结果

　　2．1  超声对粘连的定性诊断：采用配对Chi-Square检验进行统计学分析。SPSS统计结果示超声对致密粘连与腹腔镜对致密粘连的诊断比较P=1.000，超声对疏松粘连与腹腔镜对疏松粘连的诊断比较P=0.688，超声对总粘连与腹腔镜对粘连的定性诊断比较P=1.000，表明超声对粘连的定性诊断与腹腔镜对粘连的定性诊断无论是致密粘连还是疏松粘连差异均无显著性。超声对粘连存在的总的诊断敏感性为94.7%，对排除粘连存在的总的特异性为94.1%。

　　2．2  超声对粘连的定量诊断―Photoshop软件求得粘连面积：采用配对秩和检验统计学分析。SPSS分析结果可以得出超声对致密粘连面积的定理诊断与腹腔镜下诊断比较P=0.099；超声对疏松粘连面积的定量诊断与腹腔镜下诊断比较P=0.079；表明超声对致密粘连及疏松粘连的定量（面积）诊断与腹腔镜相比较是没有统计学差异的。

　　2．3  超声对粘连的定量诊断―程度评估：统计学分析采用配对t检验。SPSS分析比较超声诊断粘连分度评分与腹腔镜诊断粘连分度评分结果得出P=1.000，表明超声对粘连程度评分的定量诊断与腹腔镜相比较差异无显著性。

　　3  讨论
     
　　腹腔内粘连发病原因除极少数为腹腔内先天性异常所致外，主要是后天性因素造成，常见原因有腹腔炎症、损伤、出血、腹腔内异物，腹部放射和腹腔内注射化学药物治疗（化疗）等。腹膜粘连是对腹膜创伤的普遍反应，大部分发生在外科手术后，尽管现代外科手术技术已有很大的进步，但术后腹腔内粘连仍是腹部手术后常见的并发症，其发生率可达90%［3］。
     
　　粘连的形成发生在腹膜层，其发生决定于腹膜损伤发生后的5～7d内两个损伤浆膜面的接触及纤溶活性的抑制，粘连形成和无粘连再上皮化是腹膜损伤后的两种结果。
     
　　以往腹腔内粘连的诊断主要依靠患者的病史及临床表现进行主观判断，或是在动物实验时，采用处死动物后剖腹的方法来研究，这在临床研究中是无法应用的。近年来，腹腔镜的应用对腹腔内粘连的诊断提供了一定的依据，但腹腔镜作为一种有创性检查显然不能广泛应用于腹腔内粘连的诊断，可是腹腔镜外科手术的开展，却对术前判断有无腹腔内粘连要求甚高，以避免盲目的置入腹腔镜造成腹腔内脏器的损伤、肠管穿孔、出血、血肿和腹膜炎等并发症的发生，以提高手术质量。
     
　　我们选择了3种相互独立的指标来确定评估腹腔内粘连以提高诊断的敏感性：

　　3．1  超声下腹膜的连续性：Borzellino等认为如果腹壁下无粘连的存在，那么壁层腹膜的回声波应是连续的，如果出现了这种连续性的中断或是变得成为不规则的点、片状的回声，则认为这种改变是由于粘连的存在而导致的，其研究中诊断的敏感性达到了100%。

　　3．2  腹壁下内脏的与腹壁之间的相对运动：正常情况下，无粘连存在时，腹腔内脏器的不同深度的平面与壁层腹膜的运动应该是直线平行的运动。当腹腔内脏器如与腹壁有粘连的存在时，其相对于腹壁运动将受限，表现为与腹壁相对无运动，或成角运动。Sigel等首次提出利用超声观察随着呼吸的运动或人为探头冲击，内脏之间的移动来诊断是否有腹壁粘连而确定粘连的部位，用以选择手术方案，其敏感性和特异性分别为95%和100%。我们也利用不同深度层面标志点，选择一团相对稳定的腹内结构观察内脏滑动，以脐或一铁丝置于探头与腹壁之间，其所产生的声影作为相对运动的参照标志，来测量内脏滑动的距离。

　　3．3  粘连脏器的变形：张小英等［5］提出了超声导向腹腔内直接注入平衡液（即腹腔介质增强超声显像技术）用于超声粘连检测的设想。祝福等［6］报道了利用粘连所致脏器运动受限，在运动时发生变形，从而用超声来诊断粘连的存在。我们同样利用了这些原理，主要对肝脏及子宫等脏器粘连进行了研究。
     
　　既往常用粘连的定量评估系统有Nair评估系统、Leach评估系统、Oncel粘连严重程度评分系统等。这些评估要在肉眼下进行，即处死动物后剖腹，进行大体观察而取得结果，这些方法都是无法应用于临床的。本研究中，我们借鉴Leach和Oncel的粘连分度，评分的原理指定了既适合于超声下粘连评估，又适合于腹腔镜下的粘连评估的评分系统。
     
　　超声是一项目前广泛应用于临床的影像学检查，具有操作简单、价格低廉且无创的特点。通过对超声与腹腔镜两种手段对腹腔粘连做以比较我们得出超声可用于粘连的定性诊断，并可区分致密与疏松粘连；超声可用于粘连的定量诊断，对粘连面积及粘连分度的诊断与腹腔镜比较差异无显著性。粘连分度评分系统，可与粘连面积（多少）结合供临床粘连防治研究借鉴。由于本实验是在临床工作中进行的比较评估，仍缺乏动物实验模型样本的比较和积累，因此此项研究仍有待进一步深入。

【参考文献】
  　　［1］ MOSCOWITZ I,WEXNER S. Contributions of adhesions to the cost of health care.Health Care Financing Administration.MEDPAR Database 1990-1996［M］//DIZEREGA G, DECHERNEY A,DIAMOND M,et al.Peritoneal Suegery.New York:Springer Ver-lag,2000.

　　［2］ REY N F, DENTON W G,THAMER M,et al. Abdominal adhe-siolysis:in patient care and expenditures in the United States in 1994［J］. Am Coll Surg,1998,186:1-9.

　　［3］ 曹文刚，张金哲．腹膜粘连的发生及其预防策略［J］．中国实用外科杂志，2002，22（3）：181-183.

　　［4］ LINEMEN A,SPRENGER D, STEITZ H O, et al.Detection and mapping of intraabdominal adhesions by using functional cine MR imaging:preliminary result［J］.radiology,2000,217:421-425.

　　［5］ 张小英，李国杰，桂常青.超声引导下腹腔注入平衡液对术后腹腔粘连的检测［J］.中国超声诊断杂志，2004，5（4）：263-266.

　　［6］ 祝福，王婷多，高捷.B超诊断子宫与前腹壁粘连16例体会［J］.临床超声医学杂志，2005，6（7）：204.