此论文已发表在《腹腔镜外科杂志》2008年第五期

张程鹏 侯东生 叶劲松 

（广州医学院第一附属医院微创外科中心普外科，广州　510230）

【摘要】目的：探讨腹腔镜贲门周围血管离断术中对已开放脾肾分流支的处理。方法：对3例门脉高压合并食管胃底静脉曲张的患者，采用全腹腔镜技术施行贲门周围血管离断术，因术前CT发现明显的脾肾分流支，故结扎离断脾静脉近端，保留脾脏。结果：3例手术均获成功，手术时间分别125、75、105min，术中出血量分别为80、45、65ml，无输血，无中转开腹，术后住院时间为4～7d。结论：腹腔镜贲门周围血管离断术中对于已开放脾肾分流支的处理可以于脾静脉与肠系膜下静脉交汇处与保留脾肾分流支后的脾静脉之间夹闭后离断, 将脾脏由门静脉系统转流至体循环系统，是一种较合理的保脾方法，既保留了脾脏原有的功能，也减少了门脉高压情况，去除了脾功能亢进的病因，效果也较为理想。广州医科大学附属第一医院微创普外科张程鹏

【关键词】 腹腔镜；断流术；脾肾分流；门脉高压症

Management of Spleen-kidney collateral shunt in laparoscopic esophagogastric devascularization  Zhang Chengpeng, Hou Dongsheng, Ye Jinsong, et al. Department of General surgery, Minimally invasive surgery center, First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical college, Guangzhou 510230,China

【Abstract】　Objective: To study the feasibility and safety of Management of Spleen-kidney collateral shunt in laparoscopic esophagogastric devascularization. Methods: Three totally laparoscopic esophagogastric devascularization were applied, and we found in CT that a conspicuous splenorenal shunt was open in these cases, so we practice splenic vein disconnection to reserve spleen. Results: The operations were successfully completed in these three cases. The surgical time was 125 min,15 min,105min, the blood loss was 80ml, 45ml, 65ml, respectively. None of the patients required blood transfusion or conversion to open procedure. There were no serious postoperative complications. The postoperative hospital stay was 4～7 days. Conclusions: It is ideal to transfer spleen vein from portal vein to general circulation. It can retain function of spleen, degrade portal hypertension，and removal etiological factor of hypersplenism.

【KeyWords】Laparoscopic；Devascularization；Spleen-kidney collateral shunt；Portal hypertension

近年来腹腔镜技术快速发展和设备不断更新，已开始与门脉高压的外科治疗相结合[1]。由于肝硬化所致门脉高压的这一特殊血流状态下，人体会自发形成一系列门体分流以降低门静脉系统内的压力，脾肾分流便是较常见的情况之一。

脾肾分流的自发形成可以部分减轻门脉系统内压力，但仍有患者因门脉高压合并食管胃底静脉曲张破裂出血而入院，我院 2004年2月～2005年10月采用腹腔镜贲门周围血管离断术治疗出现脾肾分流的门脉高压合并食管胃底静脉曲张患者3例, 术后随访24个月，效果理想。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料  本组3例,女2例,男1例，年龄47、56、59岁。术前诊断均为：肝炎后肝硬化，门脉高压症，食管胃底静脉曲张，脾功能亢进。三位患者术前均行CT门脉系统三维重建，均为肝硬化、门静脉增粗，重度食道下段静脉曲张。脾脏增大，脾肾分流开放（如图），肝功能Child评级分别为A级、B级、A级

选择标准： ①肝硬化门脉高压患者，肝功能Child分级A级或B级，CT示：脾肾分流开放，既往有上消化道出血病史，无上腹部手术史。②食管中下段有中度以上静脉曲张，有呕血病史或食管下段静脉血管破裂造成难以控制的大出血可能。脾脏增大伴脾功能亢进者。③无严重腹水、无明显黄疸，或经内科治疗上述症状有所好转者。排除标准：①脾周围炎、脾静脉炎较重或脾静脉血栓形成者；②脾功能亢进伴食管、胃底静脉曲张严重，出血正在发生；③肝功能Child C 级；④其他腹腔镜手术常规禁忌证。

1.2 方法

患者术前停留胃管、尿管，气管内插管全麻,左侧背部垫高，右斜卧位。脐上1cm 建立开放性气腹作为腹腔镜观察孔,设定CO2气腹压力为13～15mm Hg(1mmHg=0.133kPa)下探查见腹腔内部无明显腹水，肝脏均有变小，质硬，表面凸凹不平，脾大，食管下段、贲门周围血管曲张明显。根据脾脏大小选择左腋前线肋缘下放置一10mm trocar,左锁骨中线肋缘下放置一5mm trocar,右侧锁骨中线肋缘下放置一5mm trocar，trocar位置的调节须满足便于在贲门及脾门这两个主要操作位置之间转换的要求。

先行打开胃结肠韧带后于胰腺上缘处打开后腹膜，分离并寻找脾动、静脉，于脾动脉下方分离出脾静脉后，在脾静脉与肠系膜下静脉交汇处与保留脾肾分流支后的脾静脉之间夹闭后离断。此处需结合术前CT三维重建之结果，既要保证肠系膜下静脉回流门静脉通畅，又要保证脾肾分流支完整。

之后，向上PK刀继续分离结扎胃脾韧带，用钛夹夹闭内部的胃短静脉，分离直至食管裂孔处。打开肝胃韧带，置三叶拉钩牵开左肝暴露贲门部，钛夹于胃左动、静脉根部结扎其主干，分离结扎胃小弯侧表面上2/3静脉直至食管裂孔处。打开膈肌食管裂孔，向上游离并结扎食管下段约6～8cm穿支静脉，同时电凝离断高位食管支。之后可沿食管贲门前浆膜继续向左膈下分离，离断左膈下动静脉。置三叶拉钩，将胃拉向右侧，胃胰裂内寻找胃后血管及胃底血管与胰腺之交通支并予离断。

查脾脏活力尚可，术野无出血后，创面处喷涂生物蛋白胶，于右肝下置一条引流管，常规关腹。

2. 结果

3例手术均获成功，手术时间分别125、75、105min，术中出血量分别为80、45、65ml，无输血，无中转开腹，术后住院4～7d。术后恢复良好, 未发生严重并发症, 无复发出血。术后第1天均下地活动,术后2～3d拔除引流管,术后2～3d进食。术后3d均有户外活动。

脾亢情况得到纠正，手术次日, 白细胞、血小板计数均已由术前2.0×109/L以下恢复到正常水平, 并持续上升；术后5日达到高峰, 血小板平均 365×109/L, 白细胞平均 24.5×109/L。术后14天恢复到正常水平。

术后3个月、6个月胃镜复查食管下段曲张静脉消失，随访24个月无复发出血。脾脏由术前左肋缘下2cm可触及缩小到不可触及。

3. 讨论

肝硬化门脉高压的外科治疗已进入微创时代，腹腔镜外科技术的发展使人们开始考虑利用腹腔镜技术进行贲门周围血管离断术这种复杂手术，并有学者进行一系列的动物实验以证明利用腹腔镜技术进行此项手术的可行性[3]。目前进行腹腔镜下贲门周围血管离断术仍以采用手助腹腔镜的方法居多[4]，而全腹腔镜下开展较少，主要是由于传统手术是要求切除脾脏的。对于自发形成脾肾分流的患者，通过手术使脾脏转流入体循环系统，使得进行全腹腔镜下贲门周围血管离断术的“微创”成为可能。

3.1 保留脾脏的可行性

1970年美国Najjar首先发现脾脏产生的一种四肽――巨噬细胞增强肽(tuftsin)，有着增强中性粒细胞、单核吞噬细胞的活性和促进其趋化和吞噬能力,并增强淋巴细胞的吞噬功能,从而发挥抗感染能力。脾切除后,tuftsin随之消失。这就说明了脾脏特有的提高免疫功能的特点。

门脉高压条件下对于“病理脾”进行保脾治疗是否有价值及其可行性长期以来都是一个有争议的话题。有报道单纯脾切除术可以减少门脉高压症门脉血流的40%，似乎是一个降低门脉高压的好方法，Xu Q [5]等通过术中测量自由门静脉压发现切除脾脏后与结扎脾动脉术相比自由门静脉压无明显变化。同时也有报道指出切除脾脏后，由于脾静脉内易形成涡流，加之血小板计数在脾脏切除后急剧升高，增加了脾静脉残端和门静脉血栓的发生几率[6]，因此腹腔镜脾切除术后门静脉血栓形成是一种较常见的并发症[7]。Orozco等通过试验得出行断流术时,脾切除组其术中出血量及术后门脉血栓发生率明显高于保脾组，但复发出血率、手术时间、术后并发症等方面无差异[8]。

我们认为肝硬化门脉高压患者因脾脏周围多伴粘连以及肝硬化患者多伴有凝血机制障碍，同时脾脏与周围组织器官均有实质性连接如脾膈韧带、脾肾韧带、脾结肠韧带等，并有血管交通，门脉高压时脾脏通过这些结构亦能起到部分分流门静脉血流的作用，可予以保留。此外，在腹腔镜下对这些解剖结构的处理无疑增加了手术操作技术难度。从免疫功能方面来讲，在肝硬化状态下，患者免疫功能低下，保留脾脏显得更为有意义。

3.2 腹腔镜对已开放脾肾分流支处理的优越性：

目前的门静脉高压症的手术治疗只是一种治标的方法，其主要目标时是控制或减少上消化道大出血的发生，其并不能治愈肝脏本身的病变。肝炎后肝硬化患者由于肝炎病毒的存在，常需进行抗病毒治疗。由于目前常用抗乙肝、丙肝病毒药物干扰素等出现骨髓抑制的情况较多[9]，有造成白细胞进一步降低的可能，对于门脉高压脾功能亢进造成白细胞降低的情况属禁忌证，此时解除脾功能亢进变得更加迫切。

门脉高压时，人体会自发形成一系列门体分流，而其中最常见的即为脾肾分流，出现几率接近20%[10]，可谓并不少见。结合腹腔镜技术并对于这些分流支加以利用，可以得到多方共赢的理想结果。腹腔镜技术固有的放大图像、精细解剖的优势，在该术式中充分体现。开腹的贲门周围血管离断术腹部切口普遍较大，对患者机体内环境的影响也较大，而腹腔镜技术固有的创伤小、恢复快的特点能够使患者免受开腹的巨大创伤，同时该术式保留脾脏，使得全腹腔镜下完成该术式成为可能。我们的患者术前行CT检查发现存在开放的脾肾分流支，随即进行门脉系统三维重建(见图)，具体定位脾肾分流支位置。脾肾分流位置均位于脾静脉近脾门处，连接汇入左肾静脉。脾静脉出脾门后发出脾肾分流支后与肠系膜下静脉汇合流入门静脉，可依据影像学确定此两处分支之间即为手术夹闭离断的位置。

我们采用Jiang hc等[11]脾静脉转流术的观点，即在不影响肠系膜下静脉回流入门静脉的情况下，利用开放的脾肾分流支可将脾静脉血引流入左肾静脉，此方法实际是将脾脏由原来的门静脉系统转流至体静脉系统(左肾静脉)，符合Warren手术(选择性远端脾-肾静脉分流术)的思想，是一种较合理的方法，既保留了脾脏原有的功能，也减少了门脉高压情况，去除了脾功能亢进的病因，效果也较为理想。

参考文献：

[1] Helmy A,Abdelkader Salama I,Schwaitzberg SD.Laparoscopic esophagogastric devascularization in bleeding varices.Surg Endosc.2003,17(10):1614-1619

[2] 刘瑜.保脾贲门周围血管离断术治疗肝硬化门脉高压大出血.西部医学.2006,18(3):330-331

[3] Salama IA,Helmy A,Connolly R,et al.Laparoscopic devascularization of the lower esophagus and upper stomach:experimental study in the pig.Laparoendosc Adv Surg Tech A.2003，13(1):59-63.

[4] Yamamoto J, Nagai M, Smith B,et al.Hand-assisted laparoscopic splenectomy and devascularization of the upper stomach in the management of gastric varices. World J Surg. 2006,30(8):1520-1525.

[5] Xu Q,Hua,R. Effects of spleno-renal shunt conbined with devascularization and devasculariz- ation alone on hemodynamics of the portal venous system.J Surg Concepts Pract 2004,9(4): 286-

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[6] Comar KM,Sanyal AJ.Portal hypertensive bleeding.Gastroenterol Clin North Am,2003,32(4):1079-

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[7] Harris,William,Marcaccio,Michael. Incidence of portal vein thrombosis after laparoscopic splenectomy. Canadian Journal of Surgery.2005,48(5):352-354.

[8] Orozco H,Mereado MA,Martinez R, et al.Is splenectomy necessary in devascularization procedures for treatment of bleeding portal hypertension[J].Arch 50172 practolol

[9] 张斌,徐乾,杜建霞.针刺治疗干扰素骨髓抑制30例临床研究.江苏中医药.2006,27(9):58-59.

[10] Pan WD,Xu RY,Relationship between portal hypertensive gastropathy and existence of spontaneous spenorenal shunts. China Journal of Endoscopy,2005,11(5):481-483.

[11] Jiang HC, Liu C. Problems related to spleen preservation in portal hypertension. Chin J Hepatobiliary Surg,2003,9(10):577-580.

注：Spleen-kidney collateral shunt: 脾肾旁路分流支

Superior mensenteric vein: 肠系膜上静脉

Left gastric vein-dialated and tortuous: 扩张迂曲的胃左静脉

Dialated left ovarian vein: 左卵巢静脉扩张