连续性血液净化(continuous blood purification , CBP) 是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。1995年,第一届国际连续性肾脏替代治疗会议将这一技术命名为连续性肾脏替代治疗( continuous renal replacement therapy ,CRRT) ,CRRT的定义是采用每天连续24 h 或接近24 h 的一种连续性血液净化疗法以替代受损肾脏功能。近年来,CRRT技术日趋成熟,其临床应用范围远远超过了肾脏替代治疗领域,已经扩展到各种临床上常见危重病例的急救,已超出肾脏替代治疗的局限性,这一技术在国外重症监护病房( ICU) 中普遍地得到使用。临床疗效评价日益肯定,CRRT这一名词似乎尚不能完全概括此项技术的实际内容,因此,作者认为将CRRT系列技术改为“CBP”更符合临床实际内容,更有利于这一技术的发展。
　　一、CBP 技术的进展: 1977 年, Kramer 等首次将连续性动静脉血液滤过(CAVH) 应用于临床,很大程度上克服了传统的间歇性血液透析( IHD) 所存在的“非生理性”治疗的缺陷,标志着一种新的连续性血液净化技术诞生。在临床上迅速推广应用,1982 年4 月,美国FDA 批准CAVH 可在重症监护病房( ICU) 应用,从而相继衍生出连续性动静脉血液透析(CAVHD) 、动静脉缓慢连续超滤(CAVSCUF) ,连续性动静脉血液透析滤过(CAVHDF) 等技术。随着中心静脉双腔导管在临床中的普及, 又衍生出了静脉静脉血液滤过(CVVH) ,CVVH的问世标志CAVH 系统更加复杂化了,需要血泵驱动血液循环和容量平衡控制系统。随后又衍生出静脉静脉缓慢连续性超滤(VVSCUF) 、连续性静脉静脉血液透析(CVVHD) 、连续性静脉静脉血液透析滤过(CVVHDF) 。20 世纪90 年代初,我们提出日间CRRT,1998 年Breen 等提出的“间歇性”CRRT 与作者提出的日间CRRT 有异曲同工之处。1992 年,Grootendorst 等提出高容量血液滤过(HVHF) 。1998年Ronco 提出连续性高通量透析(CHFD) ,1998 年Tetta 等提出连续性血浆滤过吸附(CPFA) ,2000 年,作者提出将CRRT更名为CBP。我国CBP 技术尚未得到充分重视与发展,此项技术的发展与推广仍需要ICU 医生及肾脏科医生共同协作,共同努力,对提高我国危重患者救治水平有重要意义。
　　1.血流动力学稳定:众所周知,急性肾功能衰竭(ARF)由于容量负荷过多可直接导致患者死亡, IHD 治疗的首要目标是清除水分,通常每周3 次,每次要清除2 天的输入量加上患者体内的内生水分,这些大量的液体都要在短时间内清除,可能造成血流动力学失衡及频繁发生低血压。已有研究表明,超滤率大于0135 ml?min- 1?kg- 1体重,低血压发生率显著增加,当超滤率大于016 ml?min - 1?kg- 1体重,低血压发生率高达60 ％。低血压可加重肾损害,延长ARF 恢复时间,降低患者的生存率,尤其是在ICU 血流动力学不稳定的患者难于在IHD 中清除较多的液体,也不能耐受IHD。目前,很多报道均认为CBP 在ICU 重症ARF 患者的治疗中有良好的安全性和耐受性,特别是在那些IHD 治疗中易出现低血压和心功能不稳定患者,更适用CBP 治疗。与IHD 相比,CBP 是连续、缓慢、等渗地清除水分和溶质,能不断地调节液体平衡,清除更多的液体量,更符合生理状况,等渗地超滤有利于血浆再充盈,肾素血管紧张素系统稳定,细胞外液渗透压稳定,治疗中体温下降,因此能较好地维持血流动力学的稳定性。
　　2. 纠正酸碱紊乱: 危重患者的酸碱紊乱决定于患者的肾、肺、肝功能和分解状态。应用CBP 治疗时,治疗方式、置换液及透析液成分也是重要因素。无论采取什么方式,避免严重酸碱状态大幅度波动至关重要。在严重代谢性酸中毒,24 h 不宜将pH 纠正至7125 以上,否则会带来严重不良后果。
　　3.溶质清除率高: 人们通常认为IHD 具有高效的溶质清除率特性,实际上这种观点并不完全正确。CBP 最基本的理论是保持更加符合生理学状况,它是缓慢、连续性清除溶质,在整个治疗过程中,CBP 清除的尿毒素累积量明显优于每周4 次IHD 所达到的效果。CBP 治疗能使氮质血症控制在稳定的水平,且尿毒症毒素浓度较低,而IHD 氮质血症存在峰值和谷值,且尿毒症毒素平均浓度较高。很多研究发现,CBP 比IHD 有更高的尿毒症毒素清除率, IHD(7 次/ 周)的每周KT/ V 值与CBP 置换量1 L/ h 相当,如果CBP 置换量增至2 L/ h ,则IHD 必须7 次/ 周、6～8 h/ 次,才能达到相同的尿毒症毒素清除率。还有报道认为,CVVHD 的溶质清除和代谢平衡比CVVH 更好,因为CVVH 是以对流方式清除溶质,因此对小分子溶质的清除率低于CVVHD ,但CVVH 对分子量大于25 000 的溶质清除率高。作者认为高容量血液滤过可以大大增加中、大分子溶质的清除。
　　4.营养支持: ARF 患者需要由糖和脂肪所提供的热量至少每天125～146 kJ?kg- 1?d - 1 ,并需要氨基酸115～117 g?kg- 1?d - 1 ,CBP 不仅为营养支持准备了“空间”,同时控制了代谢产物的水平、代谢性酸中毒和血磷,这些为营养支持治
　　疗及静脉用药提供了充足的保障。在CAVHD 治疗时,透析液流量1 L/ h ,氨基酸丢失量为12 g/ 24 h ,CAVH 和CVVH 时为310～819 g/ 24 h ;如果患者摄入足量的氨基酸,则CBP 治疗中氨基酸的丢失对预后不会造成不良影响,在常规营养情况下就能达到正氮平衡。由于IHD 对氮质血症和容量平衡的控制不够满意,因而在临床上就限制了营养支持治疗,重症患者在IHD 治疗时,蛋白摄入量常限制在015 g?kg- 1?d - 1左右,因此患者存在明显的负氮平衡(达到210g/ d 以上) 。另外,在IHD 治疗中因受静脉液体输入量的限制,从而造成热能的摄入不足。由于CBP 能清除磷酸盐,因此治疗几天后,必须加以补充。
　　5.清除炎性介质: CBP 早已应用于治疗败血症和多器官功能障碍综合征(MODS) 患者。近年来研究证实CBP 可以清除炎性介质( IL21 , IL26 , IL28 , TNF2α, PAF 等) , 这给治疗MODS 带来了新观念,其主要机制是对流与吸附清除溶质。炎症介质的清除受介质本身因素和CBP 方式的影响。炎症介质因素包括:分子量、分子构形、电荷、亲水性、疏水性、蛋白结合率、急性时相反应和受体的特点等;CBP 方式包括:滤器的筛选系数、跨膜压、膜的吸附能力和治疗剂量等。对炎症介质的有效清除必需具备3 个条件: ①体外清除量与总体含量相比有意义; ②体外清除与体内清除相比有意义; ③体外清除对控制疾病有意义。因此大多数学者特别推崇高容量血液滤过,增加治疗剂量,并可大大提高炎症介质的清除率。