第三节  慢性肾小球肾炎

[诊断]

    一、临床表现

    (一) 临床症状  本病的临床表现差异较大，症状轻重不一，可有一个相当长的无症状尿异常期。早期可有体倦乏力，腰膝酸痛，纳差等，水肿时有时无。随着病情的发展可渐有夜尿增多。多数病人有高血压，部分病人以高血压为突出表现。肾功能可有不同程度的减退。南方医科大学珠江医院肾内科魏连波

    (二) 体检  慢性病容，部分病人有水肿。

    二、检查

    (一) 尿常规  可表现为程度不等的蛋白尿和(或)血尿，可有红细胞管型。

    (二) 血常规  多数病人血红蛋白正常或有轻度贫血。白细胞和血小板多正常。

    (三) 肾功能  多数病人可有较长时间的肾功能稳定期，随着病情的进展，晚期可出现尿浓缩功能减退，血肌酐升高和肌酐清除率下降。

    (四)  B型超声波  早期肾脏大小正常，晚期可出现双侧对称性缩小，皮质变薄。

    三、诊断标准

    病情发展缓慢且能排除其它继发性肾小球和(或)肾小管一间质性疾病，临床上有尿常规异常，肾功能不同程度减退者可考虑诊断。如无禁忌证，肾活检对于确诊、指导治疗和评估预后具有重要价值。   

    [治疗]

    一、 中医治疗：

1．脾肾两虚无水肿型

    主证：  腰膝酸软，头晕目眩，神疲肢倦、少气懒言、面色欠华、纳差便溏、舌淡苔白、脉细弱。

    治法：  健脾益肾。

    方药：  参苓白术散加减。党参15g、山药15g、白术10g、茯苓20g、苡仁15g、北芪30g、莲肉15g、芡实20g、金樱子20g、砂仁5g、甘草6g。

加减：  腰酸者加杜仲15g。腹胀者加陈皮10g、大腹皮30g。

2．脾肾阳虚水肿型

    主证：  肢体甚至全身水肿，腰酸肢冷，面色苍白，大便溏薄，尿少色清，舌淡胖，苔白腻，脉沉细。

    治法：  温肾利水。

    方药：  真武汤加减。附子6g、茯苓9g、白芍9g、干姜9g、白术6g。

加减：  肾阳虚甚者加肉桂3g，水肿甚者加大腹皮15g、车前子15g以增强利水之效，脾虚甚者加黄芪30g、党参15g健脾益气。有血瘀之证加水蛭10g、益母草20g活血化瘀。腹胀者加槟榔12g、木香10g。

3．肝肾阴虚，湿热内蕴型

    主证：  头晕耳鸣，腰酸腿软，口苦咽干虚烦失眠，小便黄赤或涩痛不利，或见尿血，或见肢体轻度浮肿，舌红少苔，脉弦细。

    治法：  滋补肝肾，清热利湿。

    方药：  知柏地黄汤加减。

    知母10g、萸肉10g、生地15g、泽泻10g、山药10g、土茯苓40g、丹皮12g、茜草根30g、玉米须30g。

    加减：  头晕耳鸣重者加杞子15g、菊花12g、钩藤(后下)15g，滋阴潜阳；尿血者加大小蓟各20g、白茅根30g；尿涩痛不利加q蓄10g、瞿麦10g清利湿热；心烦失眠者加淡竹叶10g、栀子10g清热除烦。

4．气阴两虚型

    主证：  腰酸遗精，肢体微肿或不肿，心悸气短，面色无华，神疲倦怠或咽干口燥，面色无华，舌红少苔，脉细数或血尿。

    治法：  补气养阴

    方药：  参芪地黄汤加减。

    党参12g、黄芪20g、生地10g、萸肉10g、山药10g、茯苓20g、丹皮10g、泽泻10g。

    加减：  咽痛者加麦冬、沙参、赤芍以养阴活血；肢体浮肿较重则加猪苓、车前子利水消肿。

5．正虚络阻型

    主证：  腰痛固定不移或刺痛，面色暗灰，皮肤干燥，或有瘀斑、瘀点、尿量减少，肢体浮肿，舌紫暗或瘀斑，脉涩沉或细数。

    治法：  扶正逐邪，祛瘀通络。

方药：  桃红四物汤加减。桃仁15g、红花10g、当归10g、川芎10g、赤芍15g、益母草30g、丹参20g、茯苓15g、黄芪20g、水蛭10g。

6．协定方：以蛋白尿为主要表现属中医气虚血瘀者用蛋白尿方。

7．以蛋白尿为主要表现属中医气虚血瘀者用肾康丸  6g， 口服，日3次。

8．火把花根片  5片，口服，日3次或雷公藤多甙片20mg，口服，日3次。

二、西医治疗

1、饮食治疗  优质低蛋白饮食（每日0.6~0.8/kg），同时控制饮食中磷的摄入。在进食低蛋白饮食时，应适当增加碳水化合物的摄入以满足机体生理代谢所需要的热量，防止负氮平衡。

2、必需氨基酸  可在低蛋白饮食2周后使用必需氨基酸或a-酮酸(0.1～0.2g／kg.d。

极低蛋白饮食者，应适当增加a-酮酸或必须氨基酸的摄入(8～12g／d)。  

3、控制高血压  多选用血管紧张素转换酶抑制剂(如巯甲丙脯酸12.5～50mg／次，每8小时1次)或钙离子拮抗剂（如拜新通30mg/次，每日1次）。至于其他降压药如ß-受体阻滞剂、a-受体阻滞剂、血管扩张药及利尿剂等亦可应用。肾功能较差时，噻嗪类利尿剂无效或较差，应改用袢利尿剂。

4、对症处理  预防感染，防止水电解质和酸碱平衡紊乱、避免使用肾毒性药物对于保护肾功能，防止慢性肾功能疾病进行性发展和肾功能急剧恶化具有重要意义。

5、可使用 ACEI或ARB类降压药降低蛋白尿。

[疗效标准]

    一、治愈  临床症状消失,血尿和蛋白尿阴性，肾功能正常；

    二、好转  临床症状基本消失，血尿和蛋白尿持续存在，肾功能正常。

    三、未愈  临床症状明显，血尿、蛋白尿持续存在，肾功能正常或异常。