支撑喉镜下CO2激光杓状软骨切除术治疗双声带外展麻痹

　　双声带外展麻痹的治疗要求重建喉气道的同时保留发音功能，给外科治疗带来极大的困难。1922年Jackson首倡用切除室带、声带治疗BVCP，此前气管切开术是唯一的治疗方法。以后70年来BVCP的治疗逐渐发展为三种主要模式，各有利弊：①喉外进路杓状软骨切除声带外移术，以Woodman式应用较多，但不能保留发音功能；②喉神经再支配术：包括神经吻合术、神经肌蒂环杓后肌植入术，未能普及使用；③窥镜下喉内进路杓状软骨切除、声带外移术，因术中难控制出血、粘膜水肿、操作困难等原因也已弃用。1984年Ossoff等首次报道应用CO2激光显微窥镜下杓状软骨切除术，此项技术具备显微外科精细、准确的特点。术后反应轻微，保留发音功能，弥补了单纯窥镜手术及颈外进路的缺陷。

　　1994年5月～2000年2月我科采用全麻支撑喉镜下CO2激光显微杓状软骨切除术BVCP患者18例，男10例，女8例，年龄17～58岁。病程4～27年。病因：甲状腺术后，先天性心脏病修复术后及原因不明等。其中12例来院前已做气管切开术。

　　手术特点：全麻插管，支撑喉镜暴露喉后部，术野内包括术侧杓状软骨及声门后部、杓间区、对侧部分杓状软骨。以CO2激光5～10 W切开杓状软骨粘膜，激光沿声带突表面向杓尖及杓会皱襞间做弧形切口，分离软骨膜使杓状软骨体暴露，从环杓关节处切除杓状软骨及部分声带突，若出现杓动脉出血，可用单极电灼止血。合理设计保留杓状软骨表面粘膜，消灭创面缝合2～3针，小处创面可喷生物胶，以免术后肉芽形成。术中静脉给予氟美松10mg，防止喉水肿,有气管切开者，术后次日堵管，鼓励患者经口呼吸、说话、进食。静脉抗生素输入5天，雾化吸入，有术后饮水呛咳者一般于术后一周内消失，声门裂在4mm左右。12例气管切开术患者中经术后观察3-6个月有9例拔除气管套管，全部病例均保持有会话、发音功能，音质较术前略哑，但不防碍语言交流。

　　CO2激光显微喉外科手术自1976年Strong首先开展后，因其具备显微精细、出血少、无水肿、术中可直接判断新建声门裂大小、无需颈部切口及保持较好的发音功能等优势，使杓状软骨显微切除术治疗BVCP得到发展。

　　1984年Ossoff等报道在窥镜下CO2激光杓状软骨切除术成功治疗双声带外展麻痹后，该术式相继有不同改良，如CO2激光杓状软骨内侧切除术，方法是在一侧杓状软骨内侧，声带后方，将杓状软骨汽化出一个凹面，保留声带突、肌突、环杓后肌，结果可使声门后部开大1～2mm，3个月后同法进行对侧手术，建立约3 mm宽的气道，手术不损伤声带，其发音比全杓切除要好。Remacle等报告杓状软骨次全切除术，将杓状软骨体后部保留一个薄的软骨壳，避免吸气时杓状软骨粘膜陷入喉内阻塞气道，以利于术后杓区的稳定，防止误吸和后联合粘连。并将手术时间限定在30min内，从而使术后喉水肿的发生率减低，甚至可避免气管切开。

　　手术成功标准的判定，一般以拔管或建立有效气道，发音无困难为准。1996年Remacle等采用呼气及吸气流量对比、声强、最大声时、声音商数或音频分析等客观检查来评定发音功能。

　　防止术后肉芽滋生阻塞气道或后联合蹼形成是CO2激光杓状软骨切除术手术的重要环节。为防止激光术创面肉芽感染，本组病例粘膜创面予以缝合，消灭创面，无一例肉芽形成，缩短了术后恢复时间。但支撑镜下缝合对术者的技术要求较高。防止杓间区瘢痕化的另一措施是注意避免激光热效应的损伤。