痔上黏膜环形切除钉合术(procedure for prolapsand hemorrhoids,PPH)是一个治疗重度脱垂性痔的技术。它与传统方法相比,具有疼痛小、住院时间短等优点,但也存在一定的并发症,如肛门坠胀、吻合口狭窄等。这很大程度上是由环形切除过多的黏膜所致。

　　选择性痔上黏膜切除吻合器(tissue-selecting therapy stapler,TST)是根据痔核的分布情况,有选择地切除吻合痔上黏膜,以减少创伤,降低并发症。

　　TST跟传统PPH手术一样具有以下优点:

　　(1)治愈或显著改变术前症状;

　　(2)平均手术时间短,为8~12min;

　　(3)恢复正常工作时间短;

　　(4)术后并发症少,一般很少有严重的并发症;

　　(5)痔在短期时间内不复发。

　　根据TST的设计特点以及我院实验数据,TST具有传统PPH所没有的优点: (1)使用特制具有开环式的窗口的肛门镜,只暴露有病变痔区的痔上黏膜,从而能选择性切除痔上黏膜; (2)保留了痔核间的黏膜桥以及无症状痔核区的正常黏膜,大大减少了钛钉的数量,避免环形瘢痕的产生,有效地预防肛门狭窄; (3)该术式保留了肛垫及ATZ上皮组织,此区域无手术创面,而且切除的痔上黏膜更加少,使肛管在术后具有良好的排便反射和精细控便能力。在一定程度上也减轻了术后的坠胀不适感和急便感。

　　TST设计的出发点是基于痔的现代概念及微创治疗的观念,其机制包括:

　　(1)选择性地切除在痔上约3 cm直肠末段的黏膜及黏膜下层,并一次性完成其吻合,能够上提痔组织,并使其重新回复和固定于原来的位置;

　　(2)完全切除了来自直肠下动脉的血液供应,显著减少了痔的充血和肥大,能使痔回复原来大小;

　　(3)肛垫上提复位后,恢复了肛管区正常的解剖结构,使盆底肌群逐渐恢复至正常功能。由于最大限度地保留了肛垫组织,保留了肛管区域解剖及组织结构的完整,而且在具有丰富感觉神经末梢的肛周区域没有切口,从理论上讲TST不仅能较好地解决痔术后的疼痛问题,而且是一项微创的技术,能够最低限度地降低传统PPH手术带来的肛门坠胀、残便感以及吻合口狭窄等并发症。

　　TST手术操作方法

　　(1)术前肠道准备,选择腰麻或骶管内麻醉,取俯卧式折刀位,会阴部常规消毒铺巾。(2)根据痔核的数目和大小选择适合的肛门镜单个痔核的用单开口肛门镜; 2个痔核用两开口肛门镜;3个痔核选用三开口肛门镜。(3)适度扩肛,插入肛门镜,拔除内筒后,旋转肛门镜,使拟切除的痔上黏膜位于开环式的窗口内。(4)单个痔核在痔上3~4 cm行黏膜下缝合引线牵引,两个痔核可分别进行两处黏膜缝合引线牵引或可用单线一次缝合两处, 3个则可作分段性荷包缝合,如痔核较大脱出严重时可行双荷包引线牵引。缝合仅在黏膜及黏膜下层进行,避免伤及肌层。(5)逆时针旋开吻合器的尾翼,待吻合器的头部与本体完全松开后,将吻合器的头部插入扩肛器内,将荷包线围绕中心杆收紧打结,通过缝线导出杆将缝线自吻合器本体的侧孔导出,持续牵引,顺时针旋紧吻合器,脱垂的直肠黏膜通过肛门镜的窗口牵进吻合器的钉槽内,此时,感觉旋钮有阻力,吻合器指示窗的指针显示进入击发范围。已婚女性检查是否有缝住阴道后壁。打开机身保险,击发,完成切割和吻合。固定吻合器本体等待30 s后,逆时针旋松尾翼3~圈,将吻合器拔出。(6)观察吻合口,如两个吻合口间存在缝合线搭桥,则可以直接剪断;两端凸起部分分别上钳后用“7”号丝线双重结扎。若有活动性出血则行“8”字缝扎止血。肛纳复方角菜酸酯,检查手术切除标本并送检病理。

　　“保留尽可能保留的正常组织”，是外科手术的一个重要理念，它同样适用于对痔的治疗。如果能够保留痔核之间的正常组织，只切除有病变痔核的痔上粘膜和粘膜下组织，应该是一个非常好的“ideal”。TST无疑是痔疮治疗的一种很好选择。