聚焦2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南

　　2014中国心力衰竭防治指南正式发布。新指南囊括心衰治疗的四大主题：心衰诊断和检查、慢性心衰治疗、急性心衰治疗、以及心衰综合治疗和随访管理。其中部分内容有着较大的变动：（1）醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状（NYHAⅡ～Ⅳ级）的心衰患者；（2）推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定；（3）增加了急性心衰的内容；（4）心脏再同步化治疗（CRT）的适用人群扩大至NYHAⅡ级心衰患者；（5）推荐应用BNP/NT-proBNP动态监测评估慢性心衰治疗效果；（6）慢性心衰类型名称和诊断标准的修订；（7）强调心衰整体治疗概念，提出运动康复、随访管理、患者教育、中药治疗以及多学科管理方案等新理念。指南更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径，提出心衰标准（或基础）治疗的“金三角”概念。

　　该指南对于心衰治疗药物的适应证，副作用以及循证医学的推荐以及证据级别进行了较为详尽的阐述，并将其分为改善预后、改善症状等不同类别，以便临床使用。可改善预后的药物适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ级患者：（1）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）（Ⅰ，A）；（2）β受体阻滞剂（Ⅰ，A）；（3）醛固酮拮抗剂（Ⅰ，A）；（4）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（Ⅰ，A）；（5）伊伐布雷：用来降低因心衰再住院率（Ⅱa，B），替代用于不能耐受β受体阻滞剂的患者（Ⅱb，C）。可改善症状的药物推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ～Ⅳ级患者：（1）利尿剂（Ⅰ，C）：对慢性心衰病死率和发病率的影响,并未做过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。（2）地高辛（Ⅱa，B）。可能有害而不予推荐的药物：（1）噻唑烷类降糖药物，可使心衰恶化；（2）大多数钙拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用；（3）非甾体类抗炎剂和COX-2抑制剂，可导致水钠滞留，使心衰恶化，并损害肾功能；（4）ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，会增加肾功能损害和高钾血症的风险。

　　该指南在药物方面重点突出醛固酮拮抗剂和伊伐布雷定，特别是将醛固酮拮抗剂提到与慢性心衰治疗中ACEI、β受体阻滞剂同样重要的位置，从此心衰的基本治疗方案也从“黄金搭档”（ACEI加β受体阻滞剂）转变为“金三角”（前两者加醛固酮拮抗剂）。醛固酮拮抗剂是继β受体阻滞剂后又一个获得证实能显著降低心脏性猝死率并能长期使用的药物。这一有益作用，加上前述的良好效果，使此类药终于成为可与ACEI、β受体阻滞剂并驾齐驱的治疗心衰不可或缺的良药，

　　伊伐布雷定作为基本治疗药物伊伐布雷定的推荐主要基于SHIFT试验。在包括利尿剂和“金三角”基础治疗下，加用伊伐布雷定2年余使心衰患者心率降低8~11次/min，而心血管死亡和因心衰住院率较安慰剂对照组显著降低18％。新指南推荐伊伐布雷定适应证：慢性心衰已使用循证剂量的ACEI、ARB和醛固酮拮抗剂之后，基础心率仍＞70次/min，症状改善不够满意的患者（Ⅱa类），或不能耐受β受体阻滞剂者（Ⅱb类）。

　　新指南在国际指南的影响下，将慢性收缩性心衰治疗规范化，步骤化，使得临床医生一目了然，便于推广使用，分别提出药物治疗流程、非药物治疗流程以及急性心衰处理流程。

　　ACEI和（或）β受体阻滞剂起始时间过去强调必须应用利尿剂使液体滞留消除才开始加用这两种药物，否则会影响疗效和产生不良反应。这一观点并无不妥，但可能会推迟这两种改善预后药物开始应用的时间。对于住院的心衰患者则很难做到起初几天只使用利尿剂。新指南并未再做这样的要求，其含义是让临床医生酌情处置，具体病例，分别对待。

　　对于轻至中度水肿，尤其住院并可作密切观察的心衰患者，ACEI和（或）β受体阻滞剂可以与利尿剂同时使用。由于袢利尿剂具有强大的功能，可以在数天内消除或减轻滞留液体，而在这一时段这两种药仅应用小剂量，一般不会引起不良反应。这样做具有积极意义，使改善预后的药物尽可能早应用，又不致产生安全性问题。不过，对于显著和严重水肿的心衰患者，还是应待利尿剂充分发挥作用，水肿消除或明显消退后才开始应用ACEI和（或）β受体阻滞剂，以策安全。

　　ACEI和醛固酮拮抗剂的不良反应可以相加，如电介质紊乱、血肌酐升高，甚至肾功能损害等。防止不良反应的方法包括密切观察、小剂量起始、逐渐递增剂量，甚至将同一天药物应用的时间交叉开来。

　　ACEI和ARB关系新指南仍推荐先应用ACEI，不能耐受者可改用ARB，建议是合理的。但临床情况复杂，我国心衰患者ACEI不良反应（尤其咳嗽）发生率达20％~30％，而ARB最大优点是不良反应少，依从性好，对于一种需长期甚至终身应用的药物，安全和耐受性比疗效更重要。

　　β受体阻滞剂剂量在慢性心衰中β受体阻滞剂降低全因死亡率尤其心脏性猝死率的作用不可或缺且不可替代。伴糖尿病、慢性阻塞性肺病，以及老年患者均可应用，甚至既往有哮喘发作史患者，仍应尝试。新指南积极推荐应用β受体阻滞剂，要求达到目标剂量或最大耐受剂量，是拥有大量研究证据支持且合理，这个态度不容动摇。

　　通常评估心衰治疗效果主要根据3方面的临床状况是否改善，即症状和（或）体征、反映心功能的指标，如左室射血分数（LVEF）、NYHA分级、6min步行距离等和反映心肌重构的指标，如心脏大小，尤其左心室大小。指标明显改善即认为治疗有效而给予维持。但这些指标的改善和临床结局（包括病死率和30d再入院）并非密切相关。新指南推荐BNP/NT-proBNP治疗后较治疗前的基线水平降幅≥30％作为治疗有效的标准，如未达到，即便临床指标有改善，仍应列为疗效不满意，需继续加强治疗包括增加药物种类或提高药物剂量。

　　新指南推荐CRT的适用人群扩大至NYHAⅡ级心衰患者。这一推荐主要基于MADIT-CRT、REVERSE、RAFT试验等。这些研究入选对象均为NYHAⅠ、Ⅱ级（主要为Ⅱ级）心衰患者。结果显示，CRT应用可显著降低主要心血管事件的复合终点，从而降低心血管死亡率和全因死亡率，可延缓心室重构和病情的进展。在标准和优化药物治疗基础上，CRT对于有适应证的慢性收缩性心衰患者而言，可使主要复合终点进一步降低约35％。新指南对CRT适应证的把握提出了较为严格的标准：主要推荐CRT用于有左束支阻滞并伴显著心室激动不同步现象的患者。