半月板损伤是膝关节常见疾病。传统的手术切开关节的半月板易加速关节软骨的退行性改变，而且疗效满意率低。放射线的各种检查不能直视，易造成半月板损伤各种漏和误诊。由于关节镜手术创伤小,易进入关节腔内直视检查和切除，病人可早期开始功能锻炼，能改善关节功能，使半月板关节镜下诊断及切除术已逐渐成为临床诊治半月板损伤的首选方法。本研究就是观察我院近年来开展的关节镜下半月板检查和损伤治疗，并探讨检查价值和手术效果。

　　一、资料与方法

　　1、临床资料：本组病人42例,其中陈旧性半月板损伤的有13例。年龄16～59岁;男25例,女17例。患膝左侧19例,右侧23例。术前诊断病变半月板44个,其中外侧半月板30个,内侧半月板14个;病程1天至8年，住院天数4～29天，平均11天。主诉膝关节活动疼痛、绞锁40例，伴肿胀的17例;打软腿，有交锁感30例，活动受限39例; 无外伤史者3例，有明显外伤史者39例,其中扭伤20例，撞伤12例，摔伤7例。临床检查:股四头肌萎缩21例,关节压疼阳性者32例,研磨试验27例,过伸试验阳性17例，回旋挤压试验阳性36例。行MRI检查33例，MRI诊断正确的有29例；行X线检查5例，均未正确诊断；全部行关节镜检查确诊。

　　2、手术方法：采用连续硬膜外阻滞麻醉及气压止血带控制下施术。首先进入关节镜头,观察滑膜水肿的情况,而后再穿入注水管注入生理盐水150cm压力下关节腔持续灌注，按髁间窝、内外胫股间隙、后关节囊、髌股关节、髌上囊顺序,依次探查。根据手术需要寻找内侧或外侧半月板,仔细观察半月板的后角、体部、前角。对于其有半月板毛糙、边缘呈絮状改变但半月板未破裂的行半月板修整，有6例；对于半月板的瓣状撕裂、斜裂、横裂或桷柄状裂口不超过半月板横径三分之二者, 或部分缺损、磨损变性采用半月板的部分切除成形术，有33例，保留基质良好的部分半月板,切除游离损伤部分,将该部位修成圆滑缘，避免使半月板咬口处与胫骨平台形成台阶；对于不规则的半月板破裂如、斜裂或横裂又有水平裂,破裂部位已超过半月板横径2/3以上或破裂部位广泛无法进行半月板部分切除,而保留正常部分半月板者,需将半月板全部切除，有3例，注意咬去半月板后角应彻底干净。术后应用大量生理盐水彻底冲洗关节腔,将破碎的半月板碎屑及其他游离体冲出关节,拔除注水管,挤出关节内液体,拔除关节镜头,全层缝合切口。

　　3、术后处理：术后抗感染、加压包扎3ｄ, 术后第1天就嘱患者开始股四头肌静止收缩,以后逐步配合负重直腿抬高锻炼,5～7ｄ可以下地行走。

　　二、结果

　　本组病例术后均进行了随访,随访时间1～52个月,平均12.8个月。根据交锁弹响,疼痛、压痛、股四头肌恢复和关节活动情况进行综合评价，确定疗效。标准评定，优:膝关节功能基本正常,症状、体征消失；良:膝关节功能基本正常,活动时偶有疼痛；可:膝关节屈伸有轻度障碍,屈伸活动疼痛,有时轻度肿胀；差:术后症状体征无改善。随访结果：优30例(占71.4％),良6例(占14.3％),一般5例(占11.9％),差1例(占2.4％)，优良率为85.7％。本组无感染和血管损伤、术后住院2～23ｄ,平均6ｄ。

　　三、讨论

　　1、在本组患者中：有33例在术前行MRI诊断，与关节镜检结果相一致的为 29例(占88％)，证明在术前行MRI检查对半月板的确诊是有极大帮助的。徐卫国等行MRI诊断与关节镜检结果对比,显示MRI诊断半月板撕裂的敏感度90.0％,特异度91.9％,符合率91.2％。然而在本组中仍有4例MRI诊断失误，而最后由关节镜检来确诊。所以MRI诊断半月板早期退变有很重要的价值,而关节镜检查为最终确诊半月板损伤提供了清晰的镜像和依据, MRI也无法代替关节镜的检查作用。两者相互补充能提供更好的诊断价值,是骨科和影像学今后诊断半月板损伤的发展方向。

　　2、外伤是半月板损伤主要因素：在本组患者中，有外伤因素的占39例( 93％)，主要是扭伤，在本组占20例(44.4％)。其中，暴力性大的损伤，如撞伤、摔伤等，其半月板损伤程度重，住院时间明显延长。在损伤的半月板，内侧与外侧的比例是1：2.2，由于在本组中患者的运动损伤较多，这种损伤易致外侧半月板损伤；年龄是半月板损伤主要因素，年龄的增加,半月板的弹性减低,脆性增加,轻微的损伤可造成半月板撕裂。本组半月板损伤主要集中在20－40岁，占69％。报道半月板损伤集中在21～30岁及31～40岁两组中,分别占58.8％及31 ％。本组病人中，男性多于女性,本组的男女比例是1.5：1（深圳男女比例是1：6），主要是男性多从事体力及体育运动和意外损伤有关。另外与体重及膝关节的稳定性也有一定关系。

　　3、半月板损伤的手术治疗

　　半月板损伤手术治疗的原则：

　　由于认识半月板全切除后晚期会出现骨性关节炎，半月板的部分切除或修整的远期效果优于半月板的全切手术。同时，半月板的部分切除导致通过胫骨近端的小梁骨损伤最少，而半月板全切除能明显增加小梁骨损伤。数据显示半月板的部分切除导致通过胫骨近端负荷转移极少改变，说明半月板的部分切除对于半月板撕裂的患者是一个理想手术选择。应争取关节镜下手术行成形术或部分切除,尽量保留半月板,以最大限度地保留其功能。这样关节功能接近正常,较半月板全切除者为好。尤其对于盘状半月板采用中央部分切除加外围缝合效果良好。在本组观察的半月板手术中，半月板的部分切除成形术均获得良好的治愈效果。

　　手术效果：

　　半月板损伤的手术效果与很多因素有关，进行十年的随访发现其能获得更好的预后与下列因素有关：年龄小于35岁，垂直的撕裂，没有软骨损伤，在半月板切除后能保持一个完整的半月板边缘。对于单侧的半月板损伤，年龄和保持一个完整的半月板边缘尤为重要。这其中手术时间和损伤原因也很重要。虽然半月板有愈合的可能，但如果不能愈合，又因其破裂严重而造成严重的膝关节功能紊乱，则应考虑全切除。在半月板撕裂的患者给予在3个月内早期修复(91％)将会比晚期修复(58％)有更好的效果，非创伤的半月板撕裂的愈合率远低于创伤性撕裂(42％比73％).其中单纯的非创伤中央半月板撕裂愈合率更差(33％ 愈合)，用半月板切除治疗效果更好。由于非创伤的半月板撕裂有时被忽视，以致愈合率更差。所以应早期诊断、早期处理才有可能争取部分切除，最好在8周内，最有利于修复。本组42例，随访优良率达36例（占85.7％）。因此，关节镜下半月板手术疗效优良，损伤小，病人住院时间短，康复快。

　　手术年龄：

　　Eggli等报告认为在手术年龄上，30岁以下，最有利于修复。认为对40岁或更老的患有在外周半月板撕裂病人，半月板修复仍是一种有效的方法,有86.5％的这些患者有良好的临床效果。本组的患者在40岁上的有8例，占17％，在关节镜下行手术均取得良好的效果。即使对于有争议的60岁以上的老人, 研究发现在平均年龄为67岁（60.3-78.9岁),随访5年(2C12年)发现,在关节镜下部分半月板的切除仍能减轻痛疼，改善功能和活动度。所以手术年龄不应该成为一个限制。