良性咬肌肥大是一种常见于东方民族的美学缺陷[1]，面部下1/3明显宽大[2]，传统的治疗方法是通过下颌骨截骨和切除部分咬肌达到改善目的，但由于手术风险较大，多数患者不愿接受手术治疗，笔者自2004年6月至2009年6月为103例良性咬肌肥大患者行局部注射肉毒毒素治疗，均获得满意疗效，现将经验总结如下：

　　1、资料与方法

　　1.1临床资料：本组共103例患者，206侧咬肌，均选自我院皮肤美容门诊，经目测、问诊与触诊，诊断为双侧良性咬肌肥大，年龄19~49岁；其中男性10例。病例入选标准：1.面型呈“风”字型、“用”字型或“国”字型；2.无咬肌疼痛,颞颌关节疼痛及腮腺肿瘤,腮腺炎等器质性病变史;3.口外触诊咬肌收缩状态下明显较放松状态时隆起,硬度加大；4.非高度敏感体质；5.注射部位无感染；6.无严重精神异常、心理障碍；无严重心、肺、肾功能不全病史，无血液病史；7.女性患者避开月经期、妊娠期、哺乳期。

　　1.2治疗前准备：患者戴一次性无菌手术帽，将耳边头发纳于帽中，摘除耳钉、耳环或耳坠等饰物，若患者注射部位涂有防晒霜或遮盖粉底，则先以1‰新洁尔灭棉片擦拭后，再以0.5％碘伏原液擦拭3遍，2min。

　　1.3药物配制方法：选用国家卫生部兰州生物制品研究所提供的“衡力”注射用A型肉毒毒素，100U/支，用1ml 2％盐酸利多卡因注射液稀释至10U/0.1ml。

　　1.4注射方法：采用2点注射法[2]，即在每侧咬肌分2点注射，第1点位于咬肌收缩时最膨隆处（此点可根据患者咬肌交替收缩与放松而确定），注射量为0.3ml~0.35ml（30U~35U），第2点位于第1点的斜上方，间隔1cm以上，注射量0.2ml~0.15ml(20U~15U)，两侧分别注射50U，左右咬肌大小不对称者，剂量需做调整，一般相差10U到20U不等，需视患者具体专科情况而定。

　　2、结果

　　2.1疗效  本组103例患者中，102例（99％）注射后3~4周患者面型开始明显变窄，咬肌部位用力咬合时无膨隆，硬度变小，术后1个月~6个月，疗效逐渐达到最高峰，1例（1％）注射后2个月开始起效，6个月达到疗效最高峰，总有效率100％。103例患者中，对注射后所产生的效果非常满意97例（94.2％），基本满意4例（3.9％），不满意2例（1.9％），总满意率98.1％。疗效维持8~12个月左右28例（27.2％），维持6~8个月73例（70.9％），维持4个月左右4例（3.9％）。103例患者中，87例（84.5％）行重复注射以维持疗效，间隔时间4~12个月不等。典型病例见图1（a,b），图2（a,b）。

　　2.2不良反应   多数患者注射后1~2周开始出现咬肌咀嚼无力的现象，嚼硬性或韧性食物易酸困，但不影响常规进食，4周左右逐渐好转；2例注射后3周左右出现大笑时口角上提幅度较术前变小，致笑容呆板，2个月以后逐渐自行恢复。1例注射后早期，咬肌部位用力咬合时，出现一条异常隆起的肌肉，3个月左右自行消失；1例注射后鼻唇沟加深，1例男性患者注射后酒窝消失，但患者表示更喜欢无酒窝面容。

　　3 、讨论

　　自1994年Moore[3]及Smyth等[4]报道应用A型肉毒毒素治疗咬肌肥大以来，由于其操作简便，起效快速，术后无需特殊护理等优点，该方法逐渐被临床医生及求美患者所接受，甚至日益备受推崇。本文结果表明正确使用A型肉毒毒素治疗良性咬肌肥大，对面型改善疗效十分明显，能起到事半功倍的作用，但在临床实践中，也发现如果医患术前沟通不到位，操作技巧欠佳或适应症选择不当，则会大大降低术后疗效及患者满意程度，现将临床体会总结如下：

　　3.1 医患沟通方面  注射前医患充分沟通非常重要， 1例男性患者术前双侧颊部各有一酒窝，笔者预见到术后药液有可能渗透到颊肌，颊肌收缩无力会导致酒窝变形或消失，患者表示可以接受，注射后确实出现酒窝消失的现象，患者不但可以接受，而且非常喜欢无酒窝面容，自认为增加了阳刚之气，故对疗效非常满意。而1例患者注射后早期出现异常隆起肌肉，由于术前预见不足，导致患者注射后早期对疗效不满意，直至3个月以后，异常隆起的肌肉自行消失，患者才对疗效逐渐满意。由此可见，术前咨询到位，充分沟通，可以有效缓解患者对术后效果的顾虑，全面理解术后不良反应的暂时性，增加治疗满意度。

　　3.2 注射技巧经验方面  医者必须熟练掌握面颊部的肌肉解剖层次，力争将全部药液注入咬肌，以避免药液向前渗透进入颊肌，1例术后出现笑容呆板，分析原因可能正是药液渗透入颊肌所致。

　　3.3 适应症选择方面  适应症选择不当也会降低术后满意率，1例术后鼻唇沟加深，分析原因可能是患者49岁，年龄偏大，皮肤松弛，虽然术后面型变窄，但由于咬肌变薄，皮肤失去支撑，增加了松弛程度，导致鼻唇沟加深。笔者还观察到，颊部脂肪层较厚的患者术后早期易出现笑容不自然的现象，如经过沟通解释，患者仍无法接受，则不应实施注射。此外，期望值过高，过度追求完美的患者，也应排除在适应症之外。

　　3.4 注射剂量方面  注射剂量因人而异，剂量过小，达不到治疗效果，过大会增加不良反应的发生，笔者认为，第一次注射时，双侧共注射100U，起效后患者若想更瘦，则可在3~6个月补充注射，这样既安全又有效，患者也满意。左右两侧的剂量也应视情况而定，多数患者左右面颊不对称，咬肌大小不一，故注射时应酌情调整剂量，咬肌稍大一侧应比对侧多10U~20U，但多出的剂量不可过大，否则易出现大笑时口角歪斜，笔者由于剂量掌握得当，注射后未出现此类不良反应。

　　综上所述，A型肉毒毒素治疗良性咬肌肥大是具有应用前景的非手术方法，但应在医患沟通，注射技巧及适应症等诸多方面倍加注意，以减少不良反应的发生，提高患者满意度。但操作医生及医疗机构必须认识到，由于目前药品市场中，肉毒毒素的非正规产品很多，品质不一，术后也出现了很多并发症，甚至死亡事件，所以在选择药品时，必须通过合法渠道选择正规产品。

　　参考文献

　　1 冯传波,高建华,刘红梅.肉毒杆菌毒素A注射治疗良性咬肌肥大.中国临床康复，2006，10（36）：45―47.

　　2 杨海平.肉毒毒素与美容应用。北京：人民军医出版社，2005：92―94.

　　3 Moore AP, Wood GD.The medical management of masseteric hypertrophy with botulinum toxin type A. Br J Oral Maxillofac Surg 1994;32(1):26-8.

　　4 Smyth AG. Botulinum toxin treatment of bilateral masseteric hypertrophy. Br J Oral Maxillofac Surg 1994;32:29-33.