不典型腺瘤样增生

　　肺癌的发病率近年仍在增长中。2002年中国男性肿瘤发病率以肺癌为首位,占20.4％,女性中肺癌发病率仅次于胃癌,占14.8％。2005年有文献报告,中国肺癌的发病率居全球第四位,男女性发病率分别为42.4/10万和19/10万,实际发病数居全世界之首。

　　认识肺癌侵袭前期病变对临床研究有重要意义。肺癌中最多见的类型为鳞癌与腺癌。不论中国或北美,肺腺癌发病率均见上升,已列各类型首位。鳞状上皮不典型增生已被视为肺鳞癌的前期病变,世界卫生组织(WHO)提出,肺腺癌的前期病变为不典型腺瘤样增生(AAH)。肺腺癌多见于肺野周围,日渐普及的胸部CT提高了周围型肺部病灶的发现率,定期随访已经成为肺内小结节的常用诊断策略,这为提高侵袭前期肺腺癌的检出率提供了可能性。

　　AAH的定义：AAH指不和原发肺癌病灶相连的病灶,呈单排非侵袭性的不典型上皮细胞衬覆于肺泡壁,属于轻度到中度不典型细胞局限性增生,累及呼吸性细支气管时可导致外周肺泡的局灶性病变,一般≤5

　　mm,并且无间质性炎症和纤维化改变。

　　AAH发生的相关因素

　　统计表明,不同标本AAH发生率不同:肺癌切除标本中的AAH发生率在9.3％~21.4％之间,因其他原因切除的肺标本中AAH的发生率为4.4％~9.6％。AAH的发生还与肺癌类型相关,腺癌中AAH的发生率为15.6％~35.5％,高于其他类型,鳞癌中发生率为3.0％~11.0％,大细胞癌中发生率为10.0％~25.0％,转移性肺癌中也可偶见AAH。女性AAH发病率高于男性。多发性肺癌中AAH发生多于单发性肺癌。有研究报告,AAH可能与既往恶性肿瘤史相关,如直肠癌、肝癌、乳腺癌、甲状腺癌、头颈部癌和恶性淋巴瘤。另外,AAH与吸烟史、家族肿瘤史相关性仍无定论,有待进一步研究。

　　AAH的组织学诊断标准为:1、病变边缘清晰,为单层不典型上皮细胞,中心无萎陷或疤痕形成;2、细胞浆丰富,细胞呈圆形或穹隆状,类似肺泡Ⅱ型上皮细胞;3、细胞核深染,核仁显著,不典型性不如腺癌明显;4、肺泡隔上衬覆以不典型立方形或柱状细胞,肺泡隔可见轻度纤维增厚。需要指出的是,AAH不能由细胞学作出诊断。

　　AAH无明显临床症状和体征,通过肺癌手术切除标本或胸部CT检查发现,组织学诊断为唯一确诊方法。AAH多见于肺腺癌,尤其是多发性腺癌,多发性腺癌者的影像学检查是发现“可疑”AAH的唯一方法。X线胸片较难发现AAH,胸部高分辨率CT显示为类圆形小病灶,边界清楚,密度淡-中等,呈均匀的毛玻璃或磨砂玻璃阴影,低度透光,不遮蔽其下的肺实质,大小多数在5mm以下。

　　GGO不是AAH的特殊影像学表现,GGO手术标本中30％为良性病变,10％~77％为AAH,50％为原位腺癌,10％~25％为侵袭性腺癌。值得注意的是,多数AAH和肺癌同期发生(91.7％),少数为异期,这提示系列读片、手术时仔细探查具有重要意义。对于周围型肺腺癌,其他部位上的细结节应作为手术探查及术后随访的靶灶。

　　AAH的治疗及预后

　　AAH通常发现于肺癌手术切除标本中,加以切除有可能免于发生肺癌。AAH切除范围宜小不宜大,对探查不能及的GGO或细结节,应术后长期随访,动态观察变化。

　　AAH的存在不影响肺癌手术预后。1997年1360例手术切除肺癌病例内,137例伴有AAH,未见AAH对各期肺癌的5年生存率有显著影响。

　　近年外科小切口手术以及胸腔镜手术的发展,减少了手术创伤。对于微创手术可及的近胸壁小病灶,经检查不能除外肺癌时,可据此决定治疗方法,对改善预后可能会有所裨益。至于非肺癌的孤立AAH是否应手术切除,目前虽无明确结论,但如患者伴有肺癌高危因素,不能除外癌症时,微创手术值得进行。