-
作者
1、一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿时称为多胎妊娠（multiple pregnancy）。双胎妊娠多见。
2、Hellin根据大量资料推算出自然状态下，多胎妊娠发生公式为：1：80n-1（n代表一次妊娠的胎儿数）。
3、近年辅助生殖技术广泛开展，多胎妊娠发生率明显增高。
4、多胎妊娠易引起妊娠期高血压疾病等并发症，属高危妊娠范畴。
5、本节主要讨论双胎妊娠（twin pregnancy）。
【双胎类型及特点】
1、双卵双胎
①两个卵子分别受精形成的双胎妊娠，称为双卵双胎（dizygotic twin）。双卵双胎约占双胎妊娠的70％。
②与应用促排卵药物、多胚胎宫腔内移植及遗传因素有关。
③两个卵子分别受精形成两个受精卵，各自的遗传基因不完全相同，故形成的两个胎儿有区别，如血型、性别不同或相同，但指纹、外貌、精神类型等多种表型不同。
④胎盘多为两个，也可融合成一个，但血液循环各自独立。
⑤胎盘胎儿面有两个羊膜腔，中间隔有两层羊膜、两层绒毛膜。
2、单卵双胎
①由一个受精卵分裂形成的双胎妊娠，称为单卵双胎（monozygotic twin）。单卵双胎约占双胎妊娠30％。
②形成原因不明，不受种族、遗传、年龄、胎次、医源的影响。
③一个受精卵分裂形成两个胎儿，具有相同的遗传基因，故两个胎儿性别、血型及外貌等相同。
④由于受精卵在早期发育阶段发生分裂的时间不同，形成下述4种类型。
（1）双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎： 此种类型约占单卵双胎的30％。
①分裂发生在桑椹期（早期胚泡），相当于受精后3日内。
②形成两个独立的受精卵、两个羊膜囊。
③两个羊膜囊之间，隔有两层绒毛膜、两层羊膜。
④胎盘为两个。
（2）双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎： 此种类型约占单卵双胎的68％。
①分裂发生在受精后第4～8日，胚胎发育处于胚泡期，即已分化出滋养细胞，羊膜囊尚未形成。
② 胎盘为一个
③两个羊膜囊之间仅隔有两层羊膜，
（3）单羊膜囊单绒毛膜单卵双胎： 此类型占单卵双胎的1％～2％。
①受精卵在受精后第9～13日分裂，此时羊膜囊已形成。
②两个胎儿共存于一个羊膜腔内，共有一个胎盘。
（4）联体双胎：极罕见。
①受精卵在受精第13日后分裂，此时原始胚盘已形成。
②机体不能完全分裂成两个，形成不同形式的联体儿（conjoinedtwins）。
【诊断】
1、病史及临床表现
①双卵双胎多有家族史，孕前曾用促排卵药或体外受精多个胚胎移植。
②早孕反应重。
③中期妊娠后体重增加迅速，腹部增大明显，下肢水肿、静脉曲张等压迫症状出现早且明显。
④妊娠晚期常有呼吸困难，活动不便。
2、产科检查
①子宫大于停经周数。
②妊娠中晚期腹部可触及多个小肢体或3个以上胎极；胎头较小，与子宫大小不成比例。
③不同部位可听到两个胎心，其间有无音区，或同时听诊1分钟，两个胎心率相差10次以上。
④双胎妊娠时胎位多为纵产式，以两个头位或一头一臀常见。
3、B型超声检查，对诊断及监护双胎有较大帮助。
①孕6～7周时宫腔内可见两个妊娠囊，孕9周时可见两个原始心管搏动。
②可筛查胎儿结构畸形，如联体双胎、开放性神经管畸形等。
③判断双胎类型，胎儿性别不一致，可以确诊为双卵双胎。胎儿性别一致，根据两个羊膜囊间隔厚度估计，间隔厚度>2mm提示双羊膜囊、双绒毛膜双胎，间隔厚度<2mm提示双羊膜囊、单绒毛膜双胎。
④B型超声还可帮助确定两个胎儿的胎位。
【并发症】
1、孕妇的并发症
（1）妊娠期高血压疾病：是双胎妊娠最重要的并发症，比单胎妊娠多3～4倍，且发病早、程度重，容易出现心肺并发症。
（2）妊娠期肝内胆汁淤积症：其发生率是单胎的2倍，胆酸常高出正常值10倍以上，易引起早产、胎儿窘迫、死胎、死产，围生儿死亡率增高。
（3）贫血：双胎妊娠并发贫血是单胎的2.4倍，与铁及叶酸缺乏有关。
（4）羊水过多：双胎妊娠羊水过多发生率约12％，单卵双胎常在妊娠中期发生急性羊水过多，与双胎输血综合征及胎儿畸形有关。
（5）胎膜早破：约14％双胎妊娠并发胎膜早破，可能与宫腔内压力增高有关。
（6）宫缩乏力：双胎妊娠子宫肌纤维伸展过度，常发生原发性宫缩乏力，致产程延长。
（7）胎盘早剥：是双胎妊娠产前出血的主要原因，与妊娠期高血压疾病发生率增加可能有关。第一胎儿娩出后，宫腔容积骤然缩小，是胎盘早剥另一常见原因。
（8）产后出血：经阴道分娩的双胎妊娠平均产后出血量≥500m1，与子宫过度膨胀、产后宫缩乏力加之胎盘附着面积增大有关。
（9）流产：双胎妊娠的流产率高于单胎2～3倍。流产与胚胎畸形、胎盘发育异常、胎盘血液循环障碍、宫腔内容积相对狭窄可能有关。
2.围生儿并发症
（1）早产：约50％双胎妊娠并发早产，多因胎膜早破或宫腔内压力过高及严重母儿并发症所致。
（2）胎儿生长受限：
①其原因尚不清楚，可能与胎儿拥挤、胎盘占蜕膜面积相对小有关。
②此外，两个胎儿间生长不协调，与双胎输血综合征、一胎畸形或一胎胎盘功能严重不良有关。
③有时妊娠早中期双胎中的一个胎儿死亡，可被另一胎儿压成薄片，称为纸样胎儿。
（3）双胎输血综合征（twin to twin transfusion syndrome,TTTS）：
①是双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎的严重并发症。
②通过胎盘间的动-静脉吻合支，血液从动脉向静脉单向分流，使一个胎儿成为供血儿，另一个胎儿成为受血儿。
③造成供血儿贫血、血容量减少，致使生长受限、肾灌注不足、羊水过少，甚至因营养不良而死亡。
④受血儿血容量增多、动脉压增高、各器官体积增大、胎儿体重增加，可发生充血性心力衰竭、胎儿水肿、羊水过多。
⑤双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎的两个胎儿体重相差≥20％、血红蛋白相差>50g/L，提示双胎输血综合征。
（4）脐带异常：
①单羊膜囊双胎易发生脐带互相缠绕、扭转，可致胎儿死亡。
②脐带脱垂也是双胎常见并发症，多发生在双胎胎位异常或胎先露未衔接出现胎膜早破时，以及第一胎儿娩出后，第二胎儿娩出前，是胎儿急性缺氧死亡的主要原因。
（5）胎头交锁及胎头碰撞：
①前者多发生在第一胎儿为臀先露、第二胎儿为头先露者，分娩时第一胎儿头部尚未娩出，而第二胎儿头部已入盆，两个胎头颈部交锁，造成难产。
②后者两个胎儿均为头先露，同时入盆，胎头碰撞难产。
（6）胎儿畸形：发生率是单胎的两倍，有些畸形为单卵双胎所特有，如联体双胎、无心畸形等。
【处理】
1、妊娠期处理及监护
（1）补充足够营养：
①进食含高蛋白质、高维生素以及必需脂肪酸的食物。
②注意补充铁、叶酸及钙剂，预防贫血及妊娠期高血压疾病。
（2）防治早产：是双胎产前监护的重点。
①双胎孕妇应增加每日卧床休息时间，减少活动量。
②产兆若发生在34周以前，应给予宫缩抑制剂。一旦出现宫缩或阴道流液，应住院治疗。
③对可疑早产孕妇，可检测宫颈及阴道分泌物胎儿纤维连结蛋白，若阴性表明不需干预治疗，若阳性应考虑预防性使用宫缩抑制剂，并动态观察宫颈变化。
（3）及时防治妊娠期并发症：
①妊娠期应注意血压及尿蛋白变化，发现妊娠期高血压疾病及时治疗。
②有学者提出，妊娠20周开始每日口服钙剂2g可预防妊娠期高血压疾病。
③妊娠期间应注意孕妇瘙痒主诉，动态观察血胆酸及肝功能变化，发现妊娠期肝内胆汁淤积症应及早治疗。
（4）监护胎儿生长发育情况及胎位变化：
①发现胎儿畸形，尤其是联体双胎，应及早终止妊娠，
②无明显畸形，定期（每3～4周一次）B型超声监测胎儿生长情况，发现双胎输血综合征，可在胎儿镜下用激光凝固胎盘表面可见的血管吻合支，使胎儿存活率提高。
③B型超声发现胎位异常，一般不予纠正。妊娠末期确定胎位，对选择分娩方式有帮助。
2、终止妊娠的指征
①合并急性羊水过多，压迫症状明显，孕妇腹部过度膨胀，呼吸困难，严重不适；
②胎儿畸形；
③母亲有严重并发症，如子痫前期或子痫，不允许继续妊娠时；
④已到预产期尚未临产，胎盘功能减退者。
3.分娩期处理，多数双胎妊娠能经阴道分娩。产程中应注意：
①产妇应有良好体力，保证产妇足够的摄入量及睡眠十分重要；
②严密观察胎心变化；
③注意宫缩及产程进展，对胎头已衔接者，可在产程早期行人工破膜，加速产程进展，如宫缩仍乏力，可在严密监护下，给予低浓度缩宫素静脉滴注。
④第二产程必要时行会阴后-侧切开，减轻胎头受压。第一胎儿娩出后，胎盘侧脐带必须立即夹紧，以防第二胎儿失血。助手应在腹部固定第二胎儿为纵产式，并密切观察胎心、宫缩及阴道流血情况，及时阴道检查了解胎位及排除脐带脱垂，及早发现胎盘早剥。
若无异常，等待自然分娩，通常在20分钟左右第二个胎儿娩出，若等待15分钟仍无宫缩，可行人工破膜并静脉滴注低浓度缩宫素，促进子宫收缩。若发现脐带脱垂、胎盘早剥，立即用产钳助产或臀牵引，迅速娩出胎儿。若胎头高浮，应行内转胎位术及臀牵术。若第二胎儿为肩先露，先行外转胎位术，不成功改用联合转胎位术娩出胎儿。
双胎妊娠有下列情况之一，应考虑剖宫产：
①第一胎儿为肩先露、臀先露；
②宫缩乏力致产程延长，经保守治疗效果不佳；
③胎儿窘迫，短时间内不能经阴道结束分娩；
④联体双胎孕周>26周；
⑤严重妊娠并发症需尽快终止妊娠，如重度子痫前期、胎盘早剥等。
无论阴道分娩还是剖宫产，均需积极防治产后出血：
①临产时应备血；
②胎儿娩出前需建立静脉通道；
③第二胎儿娩出后立即使用宫缩剂，并使其作用维持到产后2小时以上。
相关文章