近期吻合器痔上黏膜环切术(ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｆｏｒｐｒｏｌａｐｓｅ ａｎｄｈｅｍｏｒｒｈｏｉｄ,ＰＰＨ)作为一种创新性的手术术式出现,从根本上改变了重度内痔的传统手术治疗风格,渐有取而代之之势。本院胃肠外科自2001年10月以来采用ＰＰＨ治疗重度痔18例,取得了满意的疗效。现结合我科治疗经验简要阐述该术式的技术要点,以探讨此术式的可行性和安全性。
　　1、资料与方法
　　1．1、一般资料　本组18例,男12例,女8例。年龄24～75岁,平均46 3岁。病程2～36年。内痔Ⅲ度13例,Ⅳ度5例,其中15例为混合痔,但均以内痔为主。全组均有药物治疗史,无痔硬化治疗史,6例有手术切除史。
　　1 ．2、手术器械　采用强生公司生产的痔切除吻合器,包括33ｍｍ环形吻合器(ＨＣＳ33)、肛镜缝扎器(ＰＡＳ33)、带线器(ＳＴ100)和肛管扩张器(ＣＡＤ33),包括内筒和外筒两部分。
　　1． 3、方法　术前常规全消化道清肠准备,痔核和直肠肛管合并炎症水肿需经抗炎控制症状后方可手术治疗。手术步骤与强生公司推荐手术方式相同,术后6ｈ后可进食。对出现肛门疼痛和(或)坠胀者可对症处理。
　　2、结果　　本组18例均顺利完成手术,手术时间18～45ｍｉｎ,平均26ｍｉｎ。全组无大便失禁和肛门狭窄病例;6例术后持续少许黏液血便2～3ｄ,未作任何处理;3例混合痔术后内裤便污,随内、外痔核的逐渐枯萎,术后4～9ｄ症状缓解并消失;6例术后肛门部中度疼痛和坠胀感,经对症处理后症状消失。2例术后有单个痔核脱出,需次行手术切除,1例手术失败,再次行ＰＰＨ手术,无术后出血,无肛门狭窄及失禁病例。
　　3　讨论
　　3． 1　手术适应证的选择　痔手术的目的是去除病灶,减轻、消除主要症状,保护可保留的正常肛垫组织,而非根治,不必要地扩大手术范围是不可取的。由于ＰＰＨ手术机理是齿状线上黏膜部分切除并上提痔核,消除或缓解脱垂。并阻断痔核血流供应,使痔核枯萎。因此,目前认为ＰＰＨ手术的适应证主要是严重脱垂(Ⅲ、Ⅳ度)的环状内痔或以脱垂性环状内痔为主的混合痔,对于以外痔为主的混合痔及外痔则不适宜采用该术式。对于嵌顿性内痔和伴有黏膜糜烂的内痔患者,为避免术后并发肛周感染和延长康复时间,应于控制炎症水肿后方可手术治疗。本组中9例术前均不同程度合并痔核和(或)齿线部水肿和糜烂,经短期的抗炎治疗后手术治疗,术后无出现明显的并发症而治愈。
　　3． 2　术前肠道准备　术前充分彻底的全消化道清肠准备是保证ＰＰＨ手术成功的关键环节之一。优良的肠道清洁准备,避免了残余粪块对手术操作的影响;最大限度减少了肠道有害病菌,降低其随吻合钉钉入肠壁组织而诱发吻合口瘘或盆腔、肛周感染;保证术后3ｄ内无大便,使直肠肛管手术创伤组织得以充足的愈合时间,减少或减轻局部炎症和水肿。可于术前予禁食或全流饮食结合使用缓泻剂行术前肠道准备。
　　3 ．3　手术中操作体会　1、直肠黏膜下荷包缝合线应采用2/0Ｐｒｏｌｅｎｅ线,非编制尼龙线较平滑,使缝合过程顺滑,避免牵拉过程中缝线拉断和组织损伤。2、荷包缝合深度应均匀在黏膜下层,过深易损伤肠壁肌层,术后可出现肛门疼痛和便急症状,缝合过浅易撕裂黏膜,导致悬吊不足,且吻合时痔上血管丛未能完全阻断,痔核萎缩不全,易于复发。判断是否缝到肌肉组织有一个方法是缝针的时候出针较顺利,未出针时针钳夹住缝针水平滑动,刺入肌层时针有阻力。3、荷包缝合线应在齿状线以上约4ｃｍ,保证吻合口位于齿线上约2ｃｍ,吻合口位置过低易损伤肛垫致术后吻合口出血,易出现肛门坠胀不适,且影响肛管部精细感觉;位置过高,肛垫上移减弱,手术效果差。荷包缝合线缝合位置过高和缝合深度过浅是术后疗效不佳的主要原因。4、根据脱垂程度可作1～2荷包缝合,如为单侧脱垂,可于该侧另加1针缝合或半荷包缝合牵引,2针对称,使切除该部位的黏膜更多些。同时也使切除的黏膜宽度较为一致,悬吊也较均匀。ＰＰＨ术后显示,效果令人满意。5、荷包缝合线结扎于吻合器底座中心杆不宜过紧,以免影响牵引线的牵拉滑动。牵拉牵引线的力量依需切除黏膜宽度多少而定,且两者互为正比关系。6、女性患者于吻合器击发前需检查阴道后壁,防止阴道的损伤及直肠阴道瘘的发生。7、击发吻合器前后应于紧闭状态下保持20～30ｓ,可达到压迫止血作用;吻合口活动性出血可用3/0吸收线“8”字缝合止血。
　　3．4、ＰＰＨ术后的辅助治疗　从理论上讲ＰＰＨ手术是没有肛周皮肤的创面,因此,术后不应有肛门部疼痛,但由于术中反复扩肛,不同程度导致肛周皮肤的撕裂和括约肌的损伤,特别是术前痔核和(或)肛管部合并糜烂和炎症水肿,术后多数患者仍有肛门部疼痛,直接影响手术的效果。太宁栓的使用可显著减轻术后首次排便的疼痛,减少口服止痛药的用量,作者认为,预防术后肛门剧烈疼痛的另一关键点是术中对伴发的外痔,特别是血栓性外痔进行痔核血管组织切除处理,防止术后水肿。另外,本组3病例术后出现不同程度的“肛门失禁”,表现为内裤便污。曾有学者报道过类似病例,并归纳为括约肌的代偿功能减弱或括约肌损伤所致,且年龄与肛管直肠动力学变化呈正相关。但作者认为,此并发症多发生于痔核嵌顿患者,此类病例术后肛垫存在不同程度的炎症水肿,肛垫的精细感觉功能受影响,可导致直肠肛管部的密闭性能减弱,但随炎症水肿的缓解症状得以消除。
　　3．5、疗效不佳时的再处理　本组2例术后有单个痔核脱出,其中1例为女性,在ＰＰＨ术后两周发现局部复发,位于截石位12点钟处一单个痔核脱出,作者认为是荷包缝合过程中由于担心缝及阴道,造成局部缝合不够严密,至使局部悬吊及血流阻断不足所致。需次行痔核切除手术。另1例是男性患者,术后1周即有痔环形脱出,作者认为是由于荷包缝合位置偏高及过浅,至使悬吊明显不足,术后短期内即复发,在术后4周再次行ＰＰＨ手术后痊愈。ＰＰＨ手术并发症已有报道,但发生率较低。术后肛门部疼痛、直肠出血、直肠狭窄、便急、短暂性肛门排气失禁和便污、直肠阴道瘘、吻合口黏膜下感染、盆腔感染等,与手术适应证的掌握、手术技巧及吻合器的不正确使用是密不可分的。因此,手术者精湛的医技是ＰＰＨ疗效保障的关键。ＰＰＨ通过对痔上黏膜可控性、有效性的切除,且无需切除肛垫本身,术后精细控便能力不受影响,从根本上减少了术后肛门狭窄、继发性出血、大便失禁等并发症,极大地减少术后肛门坠胀感和疼痛。因此,ＰＰＨ作为一种简单易行有效的痔治疗术式值得推广。