摘要：目的 观察左半结肠发生急性病变时并进行一期切除或修补时，术中结肠灌洗的疗效。方法 对2006年5月至今收治的左半结肠急性病变的患者28例资料进行回顾，28例患者术中均进行肠道灌洗。结果  28例患者均行结肠一期切除吻合或穿孔修补。其中切口感染有8例，肺部感染8例， 3例心律不齐，肠瘘1例，无一例死亡。平均住院时间为17天。结论 术中结肠灌洗可有效进行快速肠道准备，只要正确掌握适应证，完善围手术期处理．并进行综合治疗，对大部分结肠损伤及梗阻性肿瘤患者急诊实施左半结肠一期切除吻合或穿孔修补术是安全可行的。
　　关键词 左半结肠 急性病变 结肠灌洗
　　左半结肠急性病变在传统上多需采用二期切除吻合，但目前随着人们生活水平的提高，对生活质量的要求进一步提高。左半结肠急性病变行一期切除吻合术已获得了部分同仁的认可。一期切除吻合有减少给病人带来肌体及经济上的额外负担。我院自2006年5月至今采用急诊左半结肠病变一期切除吻合或左半结肠一期穿孔修补术，取得良好效果。其中主要的术中肠道的准备最为重要。现将术中结肠灌洗技术报告如下。
　　1、临床资料
　　本组左半结肠急性病变共28例，男18例，女10例，年龄23～72岁。发病至手术时间0.5小时～3天。其中2例为肠镜检查时穿孔，4例为刀刺伤，3例为乙状结肠扭转，其余均为左半结肠癌肿梗阻。入院后立刻予完善肝肾功能、凝血功能及心电图 、胸片、腹部立位片或全腹CT检查。给予抗炎（头孢三代+甲硝唑）、补液 、维护水电解质平衡及胃肠减压并常规给予中心静脉置管等处理。在有限的时间内尽可能完善术前准备。术前对可能的手术方式进行告知，由患者选择。
　　2、手术方法
　　全部患者均采用气管插管全麻，常规采用正中右绕脐切口，开腹探查，确定病变。如术中如发现为肿瘤梗阻，则先将距肿瘤近端50px肠管切断。然后再将肿瘤与远端距预定切除肠管一并切除。充分游离近端肠系膜近端结肠套入75px内径橡胶螺纹管，以7号丝线扎紧后松开近端结肠的肠钳，将肠内容物顺着管道排入污物桶内。切除阑尾，由阑尾根部置入1根Foley导尿管，往导尿管气囊内打水15ml，（必要时尿管周围予缝合荷包加强），避免尿管脱出，做冲洗用。如过去已行阑尾切除术，可由回肠末端戳孔置1根Foley导尿管至结肠，往导尿管气囊内打水15ml，（必要时尿管周围可予缝合荷包加强），避免尿管脱出连结输液器，用生理盐水行结肠灌洗，并轻轻用手从回盲部向远端挤压肠管使肠内容物排出，至排出盐水清洁后改用0.05％安多福再次灌洗肠管。拔除导尿管后碘伏消毒阑尾根部后常规缝合，荷包包埋处理。若为回肠开口，则为小肠穿孔修补法常规处理。修剪结肠断端近端处后（因开始断端离肿瘤较近，切除较少，目前可以修剪更多），行结肠一期端端吻合。予留置吻合口旁引流管，并置肛管（若吻合口距离肛门不远，可以用乳胶管做成肛管并使肛管近端通过吻合口）。术后扩肛3～5天，每天2次。若对吻合口血运不满意，术中可另在吻合口上方用磨姑管造瘘，1月后拔除。术后常规抗生素抗感染5～7天。
　　如为肠管穿孔，无需切除肠管时，则先碘伏消毒穿孔后间断全层缝合，同法行术中灌肠，另一医生在扩管，以利肠内容物从肛门排出。术中灌肠完毕后，重新拆开穿孔灶缝合处，切除边缘污染组织（术中灌肠易污染该穿孔），重新消毒缝合。予留置穿孔灶旁引流管。
　　3、结果
　　28例患者均行结肠一期切除吻合或穿孔修补。其中20例能在术后48～72h肠道功能恢复，其余在5天内恢复。切口感染有8例，其中3例需要二期缝合切口，5例经换药或切口负压吸引后愈合。肺部感染8例，经化痰、止咳及抗炎处理后好转。3例出现心律不齐，经营养心肌等对症、支持治疗后好转。肠瘘1例，经静脉高营养治疗14天后经造影确认治愈出院。无一例死亡。平均住院时间为17天。问卷调查显示26例患者占总病人数的92.8％对治疗效果达到患者术前预期，2例病人对切口感染需要治疗时间延长不满。
　　4、 讨论
　　左半结肠急性病变在没有术前肠道准备情况下行急诊手术，多需分期手术。因为结肠内细菌种类和数量繁多，与小肠相比血运较差，术后吻合口漏多见。但二期手术多数患者觉痛苦，生活质量严重影响。随着外科手术中肠道减压技术的应用及抗生素、静脉高营养的发展，对左半结肠急性病变一期切除吻合的观点逐渐被临床医生接受肠瘘的治疗在静脉高营养的支持下变了更易治愈。经临床实践研究，结肠一期手术及分期手术术后并发症、病死率无差异。在我院研究结果看，其中20例患者术后48～72h肠道功能恢复，切口感染有8例，肺部感染5例，肠瘘1例，经静脉高营养治疗后治愈出院。无一例死亡。说明术中灌洗在左半结肠切除术中作用重大，术中灌洗优点主要体现在术中灌洗能彻底肠道减压，并有效清除细菌，改善肠壁血运，水肿减轻，从而解除了发生细菌易位的病因及血浆中内毒素来源。对减少术后炎症反应意义重大。绝大多数患者对该术式治疗满意,避免二期手术.
　　我院本组病人切口感染及肺部感染病人有一定的比例，考虑患者年纪较大，术中结肠灌洗时间较长，有时切口保护不足所致，但这些并发症多不影响整体治疗效果。只要保证结肠“上要空，口要松，下要通”的原则多能达很良好治疗效果，术后必须定期扩肛，保持吻合口远端通畅，术后必须营养支持。
　　综上所述,我们认为对于左半结肠急性病变采用术中结肠灌洗后一期吻合能达到非急诊手术术前常规肠道准备的效果,术中灌洗在左半结肠一期手术中作用巨大,为左半结肠一期切除吻合或一期穿孔修补电良好的基础条件。