(一)多囊卵巢综合征的特点

　　1.异质性　不同的患者临床表现不同，很多化验辅助检查也不相同，比如70％的PCOS患者有卵巢多囊样改变，而在正常人群中也有16％～22％的人同时伴有卵巢多囊样改变，也就是说多囊卵巢综合征并不等于卵巢多囊样改变;

　　2.不可治愈性　多囊卵巢综合征这个病是除不了根的，是终身疾病，所以不要期望用几次药就能治好，同时要把这个特点告诉病人，使病人长期配合治疗。当我们调整月经周期3～6个月，可停药观察，如果月经仍然不好，也不要困惑，同时病人也要接受事实，因为这个病是除不了根的，是一个终生疾病;

　　3.进展性发展的疾病　PCOS如果不去治疗，会比同龄人早10～20年得代谢性疾病、心血管疾病及子宫内膜癌等，所以需要积极治疗。

　　(二)多囊卵巢综合征的病因

　　主要和遗传，环境相关。①PCOS患者有家族聚集性，为常染色体显性遗传疾病，她的母亲和姐妹有50％可能患此病。其中母亲月经不规律、父亲早秃、父亲高血压为3大遗传独立因素;其次父亲糖尿病、母亲多毛也为相关遗传因素。②环境影响：比如宫内高雄激素环境、低出生体重的孩子、地域生长环境、

　　(三)多囊卵巢综合征的诊断标准

　　大家都知道我们以前沿用鹿特丹标准，三项里面选二项：①月经不规律，稀发排卵，排卵障碍;②高雄激素表现或高雄激素血症;③超声示卵巢多囊样改变。2011年我们国家颁布的诊断标准：把月经不规律、稀发排卵、排卵障碍作为诊断的必须条件(也可看出国家重视生育，重视排卵)，其余两项选一项，同时需要排除排卵障碍(如高催乳素血症、低促性腺激素性闭经、卵巢储备功能低下导致的月经紊乱、甲状腺功能异常等)及高雄激素疾病(如Cushing综合征、卵泡膜细胞增生症、先天性肾上腺皮质增生、分泌雄激素的肿瘤等)才能诊断为PCOS。这些诊断标准并没有把LH升高作为诊断的条件，是因为PCOS有三分之一的人LH并不高，这部分病人如果肥胖，产生瘦素抵抗或严重的胰岛素抵抗时，可以影响LH的释放幅度，使其降低，从而使测得的LH并不高。如果卵泡早期查性激素发现LH高，需要仔细查体并做相关检查，排除PCOS。

　　(四)多囊卵巢综合征的临床表现

　　1.排卵障碍　可导致月经不调、不育和子宫内膜病变。月经稀发是指月经周期≥35天，或者每年≥3个月不排卵;闭经是指停经≥6个月，或大于3个以往月经周期。我们所说的月经是指在月经中期有排卵，产生了孕激素，子宫内膜在孕激素的充分转化下剥脱出血才叫月经。在有正常月经的人中有1％～3％是无排卵的，为什么无排卵能有规律月经呢?临床中有4种出血：雌激素撤退性出血、雌激素突破性出血、孕激素撤退性出血和孕激素突破性出血。如果没有排卵而月经规律一般考虑为雌激素撤退性出血，此时有可能使子宫内膜完整剥脱，临床上表现为月经规律。所以对于怀疑排卵障碍的患者可以监测排卵，可以通过：基础体温监测、超声监测卵泡、下次月经前5～9天查孕激素来判断。在这里强调一点，超声监测排卵是最直观的。大家都知道在有正常月经的人群中，有10％会发生卵泡黄素化不破裂综合征，因为有黄素化，所以基础体温可以双相，月经前5～9天查孕激素也是比较高的。但是如果卵泡不破裂，卵子就排不出来，也就无法受孕，所以三个方案中超声检测排卵较准确，也最直观。

　　2.高雄激素血症或临床表现　雌激素和雄激素入血以后，大部分与性激素结合蛋白相结合，游离的很少，而游离的激素具有活性，结合的激素没有活性。以睾酮为例，睾酮入血以后19％与白蛋白相结合，80％与性激素结合蛋白SHBG相结合，游离的只有1％，临床上所测得的化验单上的雄激素是总的睾酮，而我们需要测的是游离睾酮，但目前技术还达不到，所以高雄的临床表现比测定血中的雄激素水平更重要，需重视临床高雄激素表现。高雄激素临床有3个主要表现：
①多毛：多毛是指性毛增多，即女性不该长毛的地方长毛了，比如唇周、下颌、乳晕周围、脐下、耻骨联合上、大腿根部等长出粗硬的长毛;②痤疮：痤疮多发于面部、前胸、后背等处连续3个月的多发痤疮;③高雄激素性脱发。

　　3.卵巢多囊样改变　超声下一侧或两侧卵巢内有2～9mm的卵泡数≥12个或卵巢体积≥10cm3，则可诊断卵巢多囊样改变，需要在早卵泡期或无优势卵泡状态下行超声检查。如果有一个主卵泡直径大于10mm，或者有黄体存在，应该在下一个周期再来评估，最好做阴道超声(未婚女性可做直肠超声检查)。

　　4.代谢综合征　PCOS的患者会比同龄人早10～20年得高血压、高血脂、糖尿病等代谢性疾病。下面来谈肥胖相关问题，多囊卵巢综合征有50％的人伴有肥胖，多为腹型肥胖，即苹果性肥胖。正常女性肥胖应该是梨型肥胖，也就是脂肪主要囤积在臀部和大腿，而男性肥胖为苹果型肥胖，脂肪主要囤积在腹部。苹果型肥胖是非常不利于健康的，因为此时腹腔的脏器也有很多的脂肪，这样非常容易得代谢性疾病。如果说女性减肥是为了漂亮，那男性减肥则是有利于健康了。PCOS引起的肥胖多为苹果性肥胖，它可以引起①瘦素抵抗：可直接作用于卵泡，抑制卵泡的发育;可使中枢GnRH振幅下降，从而使LH降低;可以抑制雄激素向雌激素转化，从而使雄激素升高;可以导致胰岛素抵抗;②胰岛素抵抗：A：可使性激素结合蛋白降低，从而使游离的雌激素和雄激素升高;B：可使胰岛素样生长因子1结合蛋白降低，从而使游离的胰岛素样生长因子1升高，进而使雄激素增高;C:可直接作用于卵泡膜细胞，使雄激素生成增多;D：可以直接作用于垂体，使ACTH(促肾上腺皮质激素)升高，从而使肾上腺来源的雄激素增多;E：长期的胰岛素抵抗，可以导致高血压、高血脂、动脉粥样斑块形成。

　　5.子宫内膜病变　PCOS本身为排卵障碍，没有排卵就没有孕激素产生，子宫内膜长期在单一的雌激素作用下会导致子宫内膜病变。在多囊卵巢综合征患者中，由于往往伴有高雄激素及肥胖，肥胖患者脂肪细胞增多，则芳香化酶量较多，因为雄激素在芳香化酶作用下产生雌激素，此时PCOS患者雄激素高，芳香化酶量多，则生成的雌酮增多;另外由于肥胖使性激素结合蛋白降低，从而使游离的雌激素升高，总体来说PCOS的病人雌激素相对增多，则放大了雌激素对子宫内膜的增殖作用，从而使子宫内膜病变发生率升高，PCOS的患者子宫内膜病变是正常人的2.7倍。

　　(五)多囊卵巢综合征的诊断分型

　　常分为2类：一类是经典的PCOS患者，表现为月经异常和高雄激素，有或无卵巢多囊样改变;此型代谢障碍较重;第二类是无高雄激素的表现，只有月经异常和卵巢多囊样改变，此型代谢障碍表现较轻。

　　(六)多囊卵巢综合征的治疗

　　1. 改善生活方式，少吃油腻食物，加强锻炼，控制体重。

　　2.因为多囊卵巢综合征的患者易患代谢性疾病、心血管疾病，故需要查相关检查如肝功、肾功、血脂、血糖、胰岛素包括甲功等，如果有问题要对症治疗。

　　3.如果没有生育要求，调整月经周期，保护子宫内膜即可。PCOS为排卵障碍，没有排卵就没有孕激素的产生，子宫内膜长期在单一雌激素的作用下，会导致不规则缪蜃庸谀げ”洹H笔裁床故裁矗痹屑に夭钩湓屑に丶纯伞

　　为方便大家理解，以下是我总结的孕激素种类，孕激素有三大类：

　　(1)第一类是口服的孕激素：黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮等。补充孕激素，不仅剂量要给足，使用时间也必须达到，才能充分预防子宫内膜癌的发生。使用孕激素剂量(每天转化子宫内膜剂量)：黄体酮200～300mg/天，甲羟孕酮5～10mg/天，地屈孕酮10～20mg/天;使用孕激素的时间：如果每月使用孕激素7天内膜癌发生率3％～5％，10天发生率2％，大于12天发生率为0;

　　(2)第二类是复方短效口服避孕药：它是雌孕激素复方制剂，但以孕激素活性为最强，其孕激素活性是雌激素的十几倍，所以换一个角度也可看成高效的孕激素，因此也可用来调月经;

　　(3)第三类是曼月乐环：它所含的左炔诺孕酮也是一种高效孕激素，所以也可治疗无排卵性异常子宫出血，保护子宫内膜。

　　PCOS患者可以在每个月的后半周期补充孕激素或者40天不来月经，在排除怀孕后，补充孕激素也可以。只要保证至少2个月，子宫内膜能在孕激素的充分转化下，就可以预防子宫内膜病变的发生(放宽到40天的另一目的是病人通过减肥、改善生活方式，月经通常会自行恢复，如已有规则的月经，就不需要补充孕激素了);也可以使用复方短效口服避孕药，对有高雄激素的患者即可降低雄激素，又可保护子宫内膜(复方短效口服避孕药中，炔雌醇可以使性激素结合蛋白升高，从而使游离的雄激素减少;避孕药所含的为高效的雌孕激素，故可以抑制性腺轴，抑制卵泡发育，降低LH，因为卵泡膜细胞在LH作用下胆固醇生成雄激素，雄激素进入颗粒细胞，FSH促进芳香花酶活性，将雄激素转化为雌激素，这就是两细胞-两促性腺学说。所以用避孕药将LH降低后，雄激素也降低了)。使用3～6个月可试停药观察，因为PCOS是终身疾病，除不了根的，所以如果月经仍然紊乱，则需要再次使用避孕药或孕激素治疗。

　　4.如果患者有生育要求，①如有代谢性疾病，先控制体重，改善生活方式，纠正代谢性疾病。因为如果不纠正好，促排卵效果不佳，不易受孕;即使受孕，因为这些指标都会影响受精卵的发育，故流产率较高;即使早期未流产，在孕中晚期也极容易发生妊娠期高血压、妊娠期糖尿病等疾病;所以先控制体重，纠正代谢性疾病后再怀孕;②对于LH高的患者，很多研究表明，在卵泡早期正常LH应该小于FSH，如果卵泡早期LH高会导致卵泡过早黄素化，影响卵泡发育，所以很多专家建议先把LH降低后再怀孕效果要好一些;③PCOS促生育分3线治疗，一线治疗用克罗米芬、芳香化酶抑制剂来曲唑诱导排卵，治疗3～6个周期;二线治疗用促性腺激素或腹腔镜下卵巢打孔术;三线治疗是辅助生殖技术。

　　此患者21岁，正常性生活未避孕未孕1年，可诊断为不育。患者月经稀发，有高雄激素的临床表现，排除其他排卵障碍及高雄激素疾病，目前诊断为多囊卵巢综合征。

　　不育的检查：①如同农民种庄稼一样，首先要播撒种子，也就是精子和卵子，卵泡首先要能长大并排卵，同时要查卵巢功能，爱人要查精液;②土壤的问题，种子再好如果是盐碱地也不能生根发芽，土壤也就是子宫内膜的情况;③如果种子，土壤都很好，这时需要查看输卵管是否通畅，应行子宫输卵管造影。不孕的检查应遵循从简单到复杂，从无创到有创。子宫输卵管造影是有创的，而且子宫输卵管造影后半年内受孕率是最高的，要抓紧这半年的时间指导怀孕，所以我们要把输卵管检查放到最后一步。

　　此病人为PCOS，排卵障碍，体重指数为31kg/m2，所以目前治疗：

　　1.减肥，改善生活方式;

　　2.查肝肾功、血脂、血糖、胰岛素包括甲功等，如果有问题要对症治疗;

　　3.在此期间，定期补充孕激素调整月经周期，保护子宫内膜即可;

　　4.待各项指标正常后再进行促排卵治疗。